2010 - Los asesinos silenciosos de los veteranos de guerra

Eduardo C. Gerding

Publicado en:

The International Review of the Armed Forces Medical Services-September 2010-Vol 83/3

Resumen

Hace veintisiete años fuerzas argentinas y británicas se enfrentaron en lo que se considera fue la ultima guerra colonial del Reino Unido 77,99 .Los combatientes de ambos lados enfrentan hoy día un enemigo común: las enfermedades cardiovasculares (ECV) que habrán de hacerse mas evidentes a medida que pasen los años.Argentina y el Reino Unido presentan muchas semejanzas en cuanto a la prevalencia de los Factores de Riesgo Coronario (FRC). Los efectos psicológicos a largo plazo del conflicto de 1982 están asociados a las enfermedades cardiovasculares. Dichos efectos pueden actuar como desencadenantes de episodios cardíacos agudos.

Twenty seven years ago Argentine and British forces collided in what was considered Great Britain´s last colonial war 77,99. Combatants of both sides face now a common foe: Cardiovascular diseases (CVD)which will become more evident as the years go by.Argentina and United Kingdom have great similarities regarding coronary Risk Factors(RF). The late psychological effects of the 1982 conflict are linked to CVDs. The psychological effects may even trigger acute cardiac events.
Enfermedad Cardiovascular (ECV)

La enfermedad cardiovascular es un término que comprende a cualquier afección que comprometa el sistema circulatorio. La mayoría de las muertes por ECV están vinculadas con la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), el accidente cerebrovascular (ACV) la insuficiencia cardíaca y las arteriopatías. 97 La Escuela de Salud Publica de la Universidad de Harvard en Boston (EE.UU.) realizó un estudio en 2000 veteranos de guerra afectados de Estrés Post traumático (EPT) que sirvieron en la Segunda Guerra Mundial. El estudio reveló que los veteranos de guerra presentaban, a medida que envejecían, un mayor riesgo de padecer cardiopatías.106

Los veteranos de guerra rusos de la Gran Guerra Patriótica evidenciaron cuadros precoces de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y ateroesclerosis cerebral.6

Cohen y col estudiaron a los veteranos de guerra estadounidenses que participaron en las Guerras de Afganistán e Irak. Para ello utilizaron por primera vez el sistema asistencial del Departamento de Veteranos de Guerra. Dichos pacientes, de 20 o 30 años de edad, resultaron más propensos a evidenciar factores de riesgo cardiovascular cuando presentaban antecedentes previos de depresión, ansiedad ó EPT. 24

El Comité de Salud de la Guerra del Golfo en EE.UU. estableció que, muchos de los estudios publicados hasta la fecha, habían sido realizados por corte transversal y por ende no podían establecer fehacientemente la duración de la sintomatología, la cronicidad del cuadro, la latencia del período de inicio ni el pronóstico. Esto constituye una limitación importante porque afecciones tales como la enfermedad coronaria y el cáncer poseen períodos de latencia de hasta décadas.46,55

Hasta la fecha no se han realizado estudios del riesgo cardiovascular actual y futuro de los veteranos de guerra argentinos y británicos que participaran en el conflicto de 1982. Citando a Patrick y Heaf podemos decir que existe al respecto ¨una cierta pobreza en cuanto a la investigación de las víctimas de la guerra¨ 81.

Enfermedad Coronaria (EC)

La EC es una afección que compromete los vasos que irrigan el corazón y por ende la musculatura cardíaca. Las consecuencias más graves se producen cuando se reduce sustancialmente el suministro de sangre debido a una obstrucción coronaria.97 Se estima que para cuando los veteranos de guerra argentinos tengan 66 años, 7 de cada diez muertes se deberán a enfermedades no transmisibles.La enfermedad coronarias será la causa principal y la cuarta causa de muerte será el accidente cerebrovascular. 41

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

La ICC es una afección en la cual el corazón pierde su capacidad de bombear eficientemente ocasionando fatiga y falta de aire. La ICC no es una enfermedad única sino el estadío terminal de diversas formas de cardiopatías siendo la más común la EC.

Mortalidad por ECV 

Según la Asociación Estadounidense de Cardiología. el 82 por ciento de las personas que fallecen por enfermedad coronaria tienen 65 ó más años de edad.1 La ECV es la principal causa de morbimortalidad en la Argentina. 83

En el 2007, de 290.911 fallecimientos en la Argentina, 95.420 se debieron a ECV.89 En Argentina se producen 42.000 infartos agudos de miocardio (IAM) por año. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en Olavarria (Provincia de Buenos Aires) 83

Por otro lado, Gran Bretaña posee uno de los índices más elevados de Europa de muertes por ECV con 200.000 fallecimientos anuales (un tercio del total de las muertes). 58

En Inglaterra, la enfermedad coronaria mata más de 110.000 personas por año. Más de 1.4 millones de personas sufren de angina de pecho y 275.000 sufren anualmente de ataques cardíacos. Dichas estadísticas significan que la enfermedad coronaria es el mayor asesino del Reino Unido. El gobierno británico se comprometió a reducir ( para el 2010) al menos en un 40 por ciento (a 83,8 muertes por 100.000) la mortalidad por ECV, ACV y por enfermedades relacionadas en el grupo de personas menores de 75 años. (UK DH Department of Health).

Betty McBride, Director de Política y Comunicación de la Fundación Británica del Corazón ha dicho que, cuando se comparan las muertes prematuras por cardiopatías del Reino Unido con el resto de Europa, se ingresa ¨en una zona roja¨. 79,84
Prevalencia de ECV 

En Argentina, se han realizado dos importantes estudios respecto del impacto de las enfermedades cardiovasculares en la población: el relevamiento nacional de Factores de Riesgo llevado a cabo por el Ministro de Salud y CARMELA (Evaluación Múltiple de Factores de Riesgo Cardiovascular en Latino América) desarrollado por la Fundación Interamericana del Corazón.15,43,90

En Buenos Aires, según CARMELA, el 12,1 por ciento de las personas entre 25 y 64 años presentaron un elevado riesgo cardiovascular según el puntaje de Framingham. Esto significa que dichos pacientes presentan un riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular superior al 20 por ciento en los próximos 10 años. El mismo estudio reveló que, los habitantes de Buenos Aires de 25 a 34 años de edad, tenían sus carótidas comprometidas por ateroesclerosis en la misma proporción que los habitantes de Chile de 55 a 65 años de edad.87

Factores de Riesgo

Existen al menos nueve factores de riesgo que contribuyen a predecir la posibilidad de padecer de ECV: los factores hereditarios, el hecho de ser varón, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad (especialmente el exceso de grasa a nivel abdominal), el sedentarismo y la hipercolesterolemia. Según el Dr. Gregg C. Fonarow, Profesor de Cardiología de la Universidad de California (Los Angeles, EE.UU.), probablemente los tres factores de riesgo más importante sean el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Varios de estos factores están interrelacionados. La obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo pueden elevar la tensión arterial y afectar adversamente los niveles del colesterol en sangre. Diversos estudios sugieren que la exposición ambiental al tabaco (el fumador pasivo) también incrementa el riesgo de desarrollar una cardiopatía.8,94

La herencia (incluyendo los factores raciales)

Los investigadores han identificados más de 250 genes relacionados con la EC. El efecto poligénico significa que la genética de la EC es extremadamente complicada y que existen diversos genes que pueden influenciar dicho riesgo. La mutación de un gen es responsable de la hipercolesterolemia familiar (HF). Las mutaciones en el gen de la apo E afectan los niveles sanguíneos de LDL. Se han identificado más de 30 formas mutantes de apo E. Las mutaciones de la Apolipoproteina B-100 determinan que la LDL permanezca en sangre más de lo normal. Las personas con elevados niveles de la partícula Lp(a) en sangre presentan un riesgo incrementado de padecer EC. Las mutaciones en el gen de la Apolipoproteina A1 determinan niveles bajos de HDL y por ende ataques cardíacos prematuros. Se llegó a detectar una mutación del gen de la glucoproteina IIb/IIIa en la mitad de los pacientes menores de 60 años que fueron internados en una unidad de terapia intensiva por EC. Por lo general, no se realizan test específicos para detectar mutaciones genéticas en los pacientes con EC.100. Los pacientes afroamericanos presentan mayores niveles de tensión arterial respecto de los caucásicos. En EE.UU, las cardiopatías son mas frecuentes en los mejicanos-estadounidenses, los indios estadounidenses, los nativos hawaianos y algunos asiaticos-estadounidenses. 1,66

El sexo masculino

El riesgo de padecer de EC después de los 40 años es de un 49 por ciento para los hombres y de un 32 por ciento para las mujeres. En las mujeres, la incidencia de EC esta 10 años por detrás de los hombres y 20 años en cuanto a infartos agudos de miocardio y muerte súbita.1

Tabaquismo

Según el Ministerio de Salud argentino fuman 4 millones de personas y mueren 40.000 personas al año. Aproximadamente 6000 son fumadores pasivos. La Argentina es el segundo país en el mundo en cuanto a exposición en los hogares al humo del tabaco. El 69 por ciento de los niños se encuentran expuestos al tabaco en el hogar. Según CARMELA en Buenos Aires, el 39,7 por ciento de los hombres y el 37,7 por ciento de las mujeres fuman. Argentina ocupa el tercer puesto a nivel mundial en cuanto a fumadores ; el primer puesto lo tiene Ecuador (Quito)donde el 49,4 de los fumadores son hombres.89

En el 2007 en Gran Bretaña, el tabaquismo cayo a su nivel más bajo para el 21 por ciento de la población de 16 o más años de edad. El tabaquismo resultó ser más elevado para el grupo de 20 a 24 años (31 por ciento) siendo el nivel más bajo el correspondiente a los mayores de 60 años(12 por ciento). Se ha constatado que los casados o personas que cohabitan fuman menos(18 por ciento)que los solteros (28 por ciento). El tabaquismo es menos frecuente entre los profesionales y el personal gerencial (15 por ciento) que entre los trabajadores manuales (26 por ciento). El motivo principal para dejar de fumar es la preocupación del paciente por su estado de salud.El 86 por ciento de los que dejan de fumar invocan al menos una causa de salud. Los otros motivos para dejar de fumar son el costo de los cigarrillos (27 por ciento), la presión familiar (20 por ciento) y el efecto nocivo sobre los niños (15 por ciento).76

Obesidad

El Índice de Masa Corporal (IMC) es un calculo simple que se utiliza para clasificar el sobrepeso y la obesidad en la población adulta.Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (Kg./m2). La Organización Mundial de la Salud(OMS) define al sobrepeso como un IMC igual o mayor a 25 y obesidad como un IMC igual o mayor a 30. Estos conceptos resultan prácticos para las determinaciones individuales .Existen evidencias de que el riesgo poblacional se incrementa progresivamente a partir de un IMC de 21.

Vieweg y col. constataron muchos casos de sobrepeso y obesidad entre los veteranos de Guerra estadounidenses varones afectados de EPT respecto de la población general. (J Natl Med Assoc. 2006 April; 98(4): 580–586.)

Según el estudio de CARMELA en la ciudad de Buenos Aires la obesidad en hombres es de un 23,1 por ciento y en mujeres de 16,8 por ciento. El 7,9 por ciento de los habitantes son diabéticos y el 21,7 por ciento presentan un síndrome metabólico.87

En Inglaterra, aproximadamente el 46 por ciento de los varones y el 32 por ciento de las mujeres presentan sobrepeso (IMC de 25-30 Kg./m2). Un 17 por ciento de los hombres y un 21 por ciento de las mujeres son obesas (IMC superior a 30 kg/m2). El sobrepeso y la obesidad se incrementan con la edad. Aproximadamente el 28 por ciento de los hombres y el 27 por ciento de las mujeres británicos de 26 a 24 años presentan sobrepeso o son obesas y el 76 por ciento de los hombres y el 68 por ciento de las mujeres de 55 a 64 años tienen sobrepeso u obesidad. Desde mediados de 1980 el porcentaje de adultos obesos se ha duplicado. La obesidad es mas frecuente entre adultos que realizan tareas manuales, especialmente las mujeres. Una cuarta parte de las mujeres británicas que trabajaban en tareas rudimentarias presentaron un IMC superior a 30 kg/m2 frente a una de cada siete profesionales. Los hombres y mujeres que se desempeñaban en ocupaciones rudimentarias presentaron cuatro veces mas posibilidades de padecer de obesidad mórbida que los profesionales..103 Diversos estudios han investigado al IMC como factor de riesgo para el remodelado del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardiaca congestiva.

La obesidad esta vinculada con la dilatación e hipertrofia ventricular izquierda, ambas precursoras de la insuficiencia cardiaca. 56

Sodio

Los pacientes con hipertensión y diabetes son con frecuencia sensibles a la sal. El incremento en la ingesta de sal determina una elevación de la tensión arterial sistémica y un aumento de la proteinuria como así también del riesgo de desarrollar una lesión renal. La ingesta excesiva de sal ocasiona una elevación de la fracción de filtración y un incremento de la proteinuria. En pacientes diabéticos e hipertensos la respuesta presora a la ingesta de sal estaría vinculada con una vasodilatación renal insuficiente. (Weir,Matthew-Mineral Electrolyte Metab 1998; 24: 438 - 445)

Un estudio reciente ha demostrado que las personas que ingieren dietas de 1500 mg de sodio presentan mejores valores tensionales. Estas dietas hiposodicas evitan que se incremente la tensión arterial y facilitan la acción de los medicamentos antihipertensivos.92

Según la Sociedad Argentina de Cardiología la ingesta promedio de sal es de 12 g diarios (4 Kg. por habitantes por año). Una cifra aceptable serían 5 g/día y para los hipertensos de 2 g. (Shapira,Valeria-Alerta sobre el daño que provoca la sal-La Nación 20 de marzo de 2002)

La ingesta de sal en Gran Bretaña es aproximadamente de 10,1 g diarios para hombres y de 7,7 g diarios para mujeres; suelen oscilar entre 4 a 18 g diarios en hombres y de 3 a 14 g diarios en mujeres. El sodio presente en los alimentos representa un 15 por ciento del aporte; la diferencia restante corresponde a la sal que se incorpora durante la manufactura de los productos alimentarios.,ejemplo: el 60 al 70 por ciento de la ingesta total de sodio.19 La ingesta de sodio recomendada en los EE.UU. (RDA) es inferior a 2400 mg siendo superior a la ingesta nutricional(RNI) recomendada en Gran Bretaña cuyo limite superior es de 1600 mg.

Sedentarismo

El 46,2 por ciento de los adultos argentinos no realizan actividad física.89 Seis de cada 10 argentinos son sedentarios.93. Las estadísticas recientes sugieren que siete de cada 10 británicos adultos no realizan actividades físicas lo cual les incrementa el riesgo de cardiopatías.16

El gobierno de Gran Bretaña estima que desde mediados de 1980 ha existido una declinación en más del 20 por ciento en el número de millas que habitualmente se caminaban.9

Ingesta excesiva de alcohol

La ingesta excesiva de alcohol puede elevar la tensión arterial, causar insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Puede contribuir además a elevar los triglicéridos, ocasionar cáncer y extrasístoles. En las personas que ingieren cantidades moderadas de alcohol el riesgo de padecer cardiopatías es menor que en los no bebedores. Un trago se define como 4 onzas líquidas de vino o 12 onzas líquidas de cerveza.1 Aun valores de hipertensión del 5 al 7 por ciento, vinculados a la ingesta de alcohol sugieren que hay mas casos de hipertensión arterial ocasionados por la bebida que por otras causas convencionales.57

Los investigadores constataron que el 45 por ciento de las personas que comienzan a beber antes de los 14 años de edad desarrollan una dependencia tardía frente al 10 por ciento de aquellos que empiezan a beber a los 21 años.45

Desde el 2000 el consumo de cerveza en la Argentina ha presentado una tendencia pareja de 12 litros/persona/año. Desde 1980 la ingesta de vino cayó un 30 por ciento pero en ese mismo período la ingesta de cerveza se incrementó en un 500 por ciento. La ingesta de alcohol entre los jóvenes se incrementó un 40 por ciento.37

Ciertas provincias como La Pampa tienen un consumo de vino de 60,3 litros/persona/año. 26,38

En Inglaterra, en el 2005, el 73 por ciento de los hombres y el 58 por ciento de las mujeres bebían al menos un trago diario. El 13 por ciento de los hombres y el 8 por ciento de las mujeres habían bebido diariamente la semana previa a la encuesta. Los jóvenes son más propensos a beber con intensidad. El 42 por ciento de los hombres y el 36 por ciento de las mujeres del grupo de 16 a 25 años de edad bebían en exceso en contraste con el 16 por ciento de los hombres y el 4 por ciento de las mujeres mayores de 65 años. El 24 por ciento de los hombres bebían un promedio superior a 21 unidades de alcohol por semana. En el caso de las mujeres el 13 por ciento bebía más de 14 unidades diarias.75

En Gran Bretaña en 2007/8 los litros de alcohol puro por adulto fueron: para la cerveza: 4,49, vino:3,80, bebidas blancas:2,40, Sidra:0,84, alcohol total=11,53.

Una encuesta británica a nivel familiar reveló que en 2005/6 el gasto promedio por casa en bebidas alcohólicas fue de ₤14.80. Unos £ 8,50 se gastaron en puntos de venta autorizados para el expendio de bebidas y £ 6,30 en otros establecimientos incluyendo los supermercados. 36

Hipertensión Arterial

En un varón promedio, llevar los valores de tensión arterial a niveles óptimos reduce en un 22,57 por ciento el riesgo de padecer EC y en una mujer lo reduce en un 33,47 por ciento. Una reducción a largo plazo de la tensión arterial diastólica de 5-6 mmHg determina una disminución del 35-40 por ciento del riesgo de padecer un accidente cerebrovascular. 14

En Argentina, la prevalencia de hipertensión arterial esta entre el 27,6 y el 28,9 por ciento. Esta cifra para los pacientes de 50 a 59 años es del 49,7 por ciento pero se incrementa a un 65 por ciento en mayores de 60 años. Estos mismos resultados se constataron en la encuesta multicéntrica de Factores de Riesgo Coronario (EMSAC, FR) 25

Se estima que solo el 18 por ciento de los pacientes hipertensos se encuentran bien controlados.32. La prevalencia de hipertensión entre los indios Wichi-Chorote de Santa Victoria Este (provincial de Salta, Argentina) es menor que en otras comunidades como General Belgrano (39.8 por ciento) y Rauch (35.8 por ciento) pero es muy similar al observado en otras ciudades como La Plata (32.7 por ciento) y Cordoba (29.85 por ciento ) 23,68

En Inglaterra fallecen cada año 43.625 hipertensos por infartos agudos de miocardio (IAM). La hipertensión también ocasiona insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y esta vinculada a cuadros de demencia.

En Gran Bretaña, la prevalencia de enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión es mayor entre los pacientes asiáticos que en la población general. La hipertensión arterial es muy frecuente en los Afro-caribeños (la proporción mas grande Afro-caribeña en el Reino Unido es de origen jamaiquino) y compromete al 50 por ciento de los pacientes mayores de 40 años.

Estos grupos étnicos están expuestos a un elevado riesgo de accidente cererebrovascular y de insuficiencia renal. Por ende, en determinados pacientes se requiere de una terapia agresiva para tratar la hipertensión arterial. En Inglaterra solo el 20 por ciento de los hombres hipertensos y el 30 por ciento de las mujeres hipertensas se encuentran medicados.Esto significa que un 30 por ciento continúan estando hipertensos. Si se llevaran los niveles de tensión arterial a los valores óptimos podrían prevenirse 22.061 IAM y por lo menos 78.000 ACV. En el Reino Unido se considera que los IAM y ACV vinculados a la hipertensión ocasionan un gasto de ₤ 974.4 millones por año en costos hospitalarios y quirúrgicos. 18

Diabetes

En Argentina la cifra ajustada de prevalencia para la diabetes es del 7,6 por ciento.

25,60 .En el Reino Unido, los nuevos datos procedentes de Yorkshire y el Observatorio de Salud Publica Humber revelan que una de cada diez (11,6 por ciento) muertes en pacientes de 20 a 79 años se deben a la diabetes. Si la tendencia continuaba, en el 2010, se esperaba que se produciría una de cada ocho (12,2 por ciento) muertes por diabetes en el grupo de 20 a 79 años. En este trabajo se constató que los adultos menores de 80 años con diabetes eran dos veces mas propensos a morir por esta afección .Las mujeres diabéticas presentan mayor riesgo de muerte que los varones diabeticos. Medical News Today - http://www. medicalnewstoday.com/articles/117896.php).

Se registran 35.000 muertes por año por diabetes en el Reino Unido o sea uno de cada 20 fallecimientos. Aproximadamente el 30 al 80 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 son también hipertensos.18
Hipercolesterolemia

Los estudios revelan que la relación entre la EC y el colesterol es continua y que, a medida que los niveles del mismo descienden, se reduce el riesgo de cardiopatías. Según la Asociación Argentina de Cardiologٕía y la Federación Argentina de Cardiología en nuestro país el 60 por ciento de las enfermedades cardiovasculares están vinculadas con cifras de colesterol en sangre por encima de 200 mg/dl lo cual incrementa un 49 por ciento las posibilidades de sufrir un infarto agudo de miocardio. Uno de cada diez argentinos mayores de 21 años poseen valores de colesterol en sangre superiores a 200 mg/dl.30

Se ha establecido, a partir de datos combinados de estudios prospectivos, que los triglicéridos constituyen un factor de riesgo para hombres y mujeres independiente de los niveles de HDL. 49,74

En el Reino Unido el colesterol es el factor aislado más importante de riesgo de EC. Las estadísticas revelan que en el 47 por ciento de los casos de EC se constatan cifras elevados de colesterol en sangre. La hipercolesterolemia esta vinculada a los 111.000 ACV que se registran cada año en el Reino Unido.

Diversos estudios han demostrado que una reducción del 10 por ciento en los valores de colesterol ( obtenida mediante cambios en la dieta y hábitos de vida) de un paciente varón de 40 años determinan una disminución del 54 por ciento de padecer EC.

La Agencia británica para el Desarrollo de la Salud publicó recientemente un informe según el cual ¨ la reducción de los valores de colesterol, aun en pequeñas cantidades, previene 25.000 muertes por año.Esta es una meta posible de lograr¨ Aun los individuos con antecedentes familiares de hipercolesterolemia pueden mejorar su estado de salud a través de la dieta y cambios en sus hábitos de vida. Desgraciadamente, solo el 5 por ciento de la población británica y el 4 por ciento de los clínicos reconocen al colesterol como principal factor de riesgo de la EC. Por otro lado, muchos consideran que el tabaquismo es el factor de riesgo principal. ( Memorandum by Cholesterol UK ( WP 85)Parliament ).

En el Reino Unido, un estudio efectuado por la Comisión de Calidad Asistencial sobre 8300 prácticas clinicas y 152 centros asistenciales primarios, abocados a reducir las muertes por cardiopatías, ha revelado que los fallecimientos disminuyeron fundamentalmente por la reducción de los valores de colesterol y del tabaquismo.58

Enfermedad de Chagas

En el 2008 ,la enfermedad de Chagas afectó a 16 a 18 millones de personas y existen 100 millones (el 25 por ciento de la población Latinoamericana) bajo riesgo de contraer la enfermedad a los cuales mata 20.000 al año.La enfermedad esta presente en 18 países del continente americano desde el sur de EE.UU hasta el sur de Argentina.

La enfermedad de Chagas se transmite por el reduvideo (familia Reduvidiidae y subgrupo Triatominae) tambien conocido como vinchuca. 2,4,47,95 . El insecto vive en las grietas y aberturas de las viviendas rurales hechas de paja, barro o adobe de 18 paises latinoamericanos. En Argentina, las vinchucas estan distribuídas por todo el territorio nacional pero son especialmente prevalentes en las provincias del norte, centro y oeste donde el clima es calido pero seco. El insecto infectado transmite a traves de sus heces un protozooario denominado Trypanosoma cruzi que las victimas incorporan a su organismo al rascarse o a traves de los ojos, boca o nariz. De esta forma el parasito ingresa en el torrente sanguineo invadiendo gradualmente la mayoria de los organos yocasionando severos daños cardíacos, digestivo y del sistema nervioso.

En Argentina existen 2 millones de personas(5 por ciento de la población)infectados con Chagas. La provincia norteña del Chaco( donde viven 927 veteranos de guerra con 677 esposas y 2454 hijos/as) concentra el 15 por ciento de todos los casos. Por cada caso notificado existen 20 casos sin diagnosticar. 31

El siete por ciento de los 600.000 nacimientos anuales en Argentina son de mujeres afectadas de Chagas. Un cuatro por ciento de estas mujeres le transmiten la enfermedad a sus hijos. En la provincia de Santiago del Estero (donde viven 152 veteranos de guerra con 101 esposas y 367 hijos/as) el 90 por ciento de los casos nuevos se diagnostican en niños menores de 10 años de edad de los cuales el 30 por ciento son menores de un año.

En la provincia de Santa Fé viven 237 veteranos de Guerra, 199 esposas y 539 hijos/hijas. Precisamente, en la localidad de Gato Colorado (población:1500 )a 420 Km. de Rafaela más del 35 por ciento de su población se encuentra infectada de Chagas.50.

La enfermedad de Chagas se va desarrollando lentamente a medida que el parasito se aloja en los tejidos especialmente en el corazón. Un 32 por ciento de los infectados mueren por daño a sus órganos durante la fase crónica. Dos de cada 10 casos de lesión chagasica severa del corazón se producen en personas entre 20 y 40 años de edad. En la mayoría de los casos,el bloqueo de rama derecha o el hemibloqueo izquierdo anterior preceden a las otras manifestaciones de la enfermedad cardíaca crónica. La progresión de la enfermedad lleva a la dilatación cardíaca y a la insuficiencia biventricular. El compromiso de la cardiopatía chagasica avanzada incluyen al aneurisma apical del ventrículo izquierdo y la presencia de arritmias ventriculares complejas, bradiarritmias sinusales y bloqueos de conducción intraventricular y atrioventricular. Las causas más comunes de fallecimiento son por muerte súbita, insuficiencia cardiaca progresiva y en menor grado por embolia o trombos murales cerebrales o de otros órganos. El pronóstico de los pacientes con miocardiopatia chagasica puede resultar peor que el de las otras miocardiopatias dilatadas.71

Rassi y col establecieron, en base a un estudio de 424 pacientes chagasicos ,un puntaje para predecir las posibilidades de muerte por dicha afección.86

Entre las personas en la categoría de alto riesgo la mortalidad a los 10 años fue del 84 por ciento. Las únicas dos drogas existentes, el benznidazol y el nifurtimox, son muy efectivas para los recién nacidos y lactantes pero solo el 60 o 70 por ciento de los adolescentes y adultos son tratados exitosamente. .42

Cuanto mas edad tenga el paciente mayores son las posibilidades de que sufran los efectos secundarios por las drogas.21

En el 2007, la OMS estableció la Red Global para la Eliminación de la Enfermedad de Chagas para despertar conciencia sobre la enfermedad.20 El 9 de Julio de 2009 Médicos sin Fronteras lanzaron también una campaña preventiva .

En el Reino Unido no se han registrado casos de Chagas por transfusiones. (UK Blood Transfusion & Tissue Transplantation Services) 

Homocisteina

La homocisteina es un aminoácido que se encuentra en sangre.107

Los estudios epidemiológicos han demostrado que los valores plasmáticos elevados de homocisteina se relacionan con un alto riesgo de padecer coronariopatía, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Otras evidencias sugieren que la homocisteina lesiona el revestimiento interno de las arterias y promueve la formación de coágulos sanguíneos.No obstante, no se ha establecido una relación causal. Los niveles plasmáticos de homocisteina están influenciados por la dieta y por factores genéticos. Los componentes dietéticos que ejercen la mayor acción son el ácido fólico y las vitaminas B6 y B12. El Acido Fólico y otras vitaminas B ayudan a degradar la homocisteina. Diversos estudios han establecido que niveles elevados de vitaminas de complejo B están relacionadas,al menos parcialmente, con bajos niveles de homocisteina. Evidencias recientes revelan que los niveles bajos de acido fólico están vinculados con la aparición de enfermedad coronaria y ACV. Actualmente se esta investigando si la reducción de homocisteina puede ocasionar una disminución en los casos de EC. En los EE.UU. ,la fortificación de alimentos con folatos ha reducido los niveles de homocisteina en la población.

Jendricko y col publicaron recientemente un estudio transversal sobre 66 veteranos de guerra afectados de EPT, 33 sin EPTS y 42 voluntarios sanos. En todos ellos se determinaron los niveles sericos de homocisteina,el colesterol total, la lipoproteina de alta densidad HDL-C, la lipoproteína de baja densidad LDL-C y los triglicéridos. Los veteranos de guerra que no fumaban y sufrían de EPT presentaron niveles de homocisteina mas elevados que los veteranos de guerra no fumadores y sin EPT.53

Contaminación ambiental

Estudios epidemiológicos prospectivos han revelado un incremento de la mortalidad entre aquellas personas que vivían en comunidades con aumento en las concentraciones aéreas de partículas finas de contaminación. Investigaciones subsiguientes han revelado que dicha contaminación aérea esta estadística y mecánicamente vinculada a un incremento de la enfermedad cardiovascular. El estudio realizado por La Iniciativa de Salud para las Mujeres (WHI)de EE.UU. ha informado que los eventos cardiovasculares no fatales se encuentran relacionados con las concentraciones en aire de partículas finas.35

El centro de Buenos Aires presenta hasta 14 ppm de CO (el limite superior es 9 ppm).El CO junto con el plomo y otras partículas se ha incrementado desde 1990. 27

En el Reino Unido, la contaminación aérea ha sido reconocida como un problema desde el siglo XIII cuando se prohibió el uso del carbón en Londres sobre la base de que era prejudicial para la salud. Durante la Revolución Industrial, el smog de las áreas urbanas se convirtió en un verdadero problema debido al uso domestico e industrial del carbón. 102

En la actualidad la contaminación urbana y rural surge de contaminantes fotoquímicos secundarios . Si bien las emisiones del oxido de nitrógeno industrial han caído en los últimos 15 años las emisiones de los automotores se han incrementado significativamente.

Si bien existe un aumento en el número de autos en los últimos años la introducción de tecnología de combustión limpia contribuyó a reducir dichas emisiones.

En igual forma, se ha incrementado la emisión por parte del transporte automotor de sustancias particuladas, monóxido de carbono y compuestos orgánicos volátiles si bien las de oxido de nitrógeno han empezado a descender.

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

La prevalencia de AOS en los pacientes de 30 a 70 años de edad es del 4 por ciento para hombres y 2 por ciento para mujeres. (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria-www.iecs.or.ar)

Independientemente de su estado vascular, la gente con AOS están mas propensos que aquellos son AOS de tener antecedentes familiares de mortalidad prematura por coronariopatía. (Apoor S.Gami et al- Familial Premature Coronary Artery Disease Mortality and Obstructive Sleep Apnea- CHEST, January 2007 vol. 131 no. 1, 118-121).

En el Reino Unido, el 19 a 27 por ciento de los pacientes con AOS sufrieron un accidente de transito debido a que se durmieron mientras manejaban. El 34 por ciento de los conductores que manejaron mas de 20.000 millas admitieron haberse quedado dormido en el volante en los 12 meses previos. (1998 Guilleminot-OSA Online UK)

El vecindario y la enfermedad coronaria
 
Aun controlando los ingresos personales, la educación y la ocupación el hecho de vivir en un vecindario desventajoso se encuentra asociado con un incremento de la enfermedad coronaria. 34

En Buenos Aires, Villa Soldati y Villa Lugano son los vecindarios donde se han constatado mas robos violentos.67,69

En 1997, las localidades de Ciudadela, Villa Ballester, San Martín, Caseros, Morón y Quilmes fueron consideradas áreas abiertas. En el 2004 se constataron delitos también en Belgrano, el microcentro, Balvanera, Barrio Norte y Bajo Flores (La Nación, June 6,2004). La pobreza y el desempleo eran muy evidentes en la Villa 21-24 en Barracas (Critica 22, October, 2009). La mayoría de los vehículos fueron robados en las calles Ramón Falcón, Yerbal y Moldes . (CABA) –February, 2009).

En el Reino Unido, según una investigación de una aseguradora nacional, Nottingham poseía el peor índice de robos seguido de Hull y Leeds. Los residentes de Guildford eran los de menor riesgo.Los pobladores del SW11 en Battersea y Clapham eran los más propensos a haber sido asaltados en Londres durante los últimos cinco años seguidos del distrito N8 de Hornsey. 

Sheffield, Croydon y Hove forman parte de los 10 principales distritos en donde es más factible que se produzcan robos. 10,11,12

Los factores psicológicos y la Enfermedad coronaria  

Los factores psicológicos pueden contribuir no solo a la evolución de la ateroesclerosis coronaria y el riesgo a largo plazo de la coronariopatía sino que pueden gatillar eventos cardiacos agudos en los pacientes con ateroesclerosis avanzada. En personas vulnerables el enojo, el estrés, la depresión o tristeza pueden gatillar un Síndrome Coronario Agudo . 5,44

El proceso psicobiologico subyacente incluye las respuestas hemodinámicas inducidas por estrés, la disfunción autonómica y supresión parasimpatica, la activación neuroendocrina, las respuestas inflamatorias que involucran a las citoquinas, quimioquinas y las respuestas protromboticas especialmente la activación plaquetaria. Dichos factores a su vez promueven la disrupción de la placa coronaria, isquemia miocárdica, disrritmia cardiaca y formación de trombos..39,94

El estrés a largo plazo y la enfermedad coronaria

Price publicó una de las primeras cifras de estrés postraumático en veteranos de guerra británico durante el conflicto de 1982 y enuncio los factores determinantes de que hayan sido reducidos los casos.85 Omer RJ publicó los primeros informes a largo plazo del síndrome de estrés post traumático entre los veteranos británicos de dichos conflicto.77 Gareth H.Jones y Jonatathan W.T.Lovett publicaron tres casos de veteranos de guerra británicos que tomaron parte del conflicto de Malvinas: Un guardia Gales de 19 años que salto por los aires en una cubierta inferior al ser bombardeado el HMS Sir Galahad, un camarero naval de 36 años que era un auxiliar de primeros auxilios abordo del HMS Antelope cuando una bomba con un detonador defectuoso decapito a su amigo explotando posteriormente y eyectándolo al agua y un tercer paciente de la Guardia Galesa que sufrió severas quemaduras producto de una explosión en la cubierta inferior del HMS Sir Galahad que fue el único sobreviviente de uno de los compartimentos de popa. Todos ellos demostraron un patrón similar al evidenciado por los veteranos de guerra de Vietnam en lo referente a las respuestas psiquiatritas tardías especialmente las neurosis por ansiedad.54 Kulenovic y col investigaron los niveles plasmáticos de lípidos y estimaron los factores de riesgo de 50 veteranos de guerra afectados de EPT y otros 50 sin EPT. Los pacientes con EPT crónico evidenciaron dislipemia y un incremento de enfermedad coronaria. Los pacientes con EPT que sufrieron un IAM presentaron una mayor actividad de modulación cardiaca simpática y parasimpatica respecto de los pacientes con IAM sin EPT.61

Depresión

Los pacientes con enfermedad coronaria presentan con frecuencia cuadros depresivos que se vinculan independientemente con el incremento en la morbimortalidad cardiovascular.65  Se ha demostrado que los cuadros de depresión, ansiedad y hostilidad están vinculados con el riesgo de enfermedad coronaria y de pronostico adverso después de un episodio coronario agudo. 108 Se han propuesto varias hipótesis para explicar dichas asociaciones. O´Malley y col en un estudio prospectivo de 639 pacientes de 39 a 45 años de edad, miembros en actividad del Ejercito de EE.UU. encontraron que los cuadros de depresión, ansiedad, hostilidad o stress no estaban vinculados a la calcificación de las arterias coronarias. La somatización no estaba vinculada con la calcificación.(O´Malley, P. et al-The New England Journal of Medicine 2000;343:1298-304). En otros estudios la mitas de los veteranos de guerra afectados de EPT presentaban cuadros depresivos.

Ambas circunstancias con frecuencia van de la mano, muchas veces con superposición de los síntomas. Frank Schoenfeld MD, director del Programa de EPT en el Hospital de Veteranos de San Francisco refirio que ¨en el grupo de pacientes con EPT la depresión era muy prevalente y de aproximadamente el 45 por ciento¨. Un estudio de 101 veteranos de guerra con depresión, publicado en el Journal of Mental Disorders revelo que, respecto de los veteranos asintomáticos, ¨el grupo de pacientes depresivos experimentaban un numero significativo de incidentes traumáticos con frecuentemente evidenciaban los criterios diagnósticos de EPT ¨101

El estrés emocional

El agotamiento físico, las explosiones de ira y la actividad sexual constituyen factores desencadenantes. Otros factores incluyen eventos traumáticos ambientales como terremotos, amenaza de guerra y factores climáticos.109

La Fédération Internationale de Football Association (FIFA) reunida en Alemania del 8 de junio al 8 de Julio del 2006 supo ser el marco adecuado para estudiar el vínculo entre el estrés emocional y los eventos cardiovasculares. El hecho de observar un partido estresante duplica el riesgo de que un espectador sufra un evento cardiovascular. 110 El foot-ball es muy popular tanto en Argentina como el Reino Unido. El infarto de miocardio y la muerte subita revelan una variación circadiana con un incremento de riesgo a la mañana al levantarse. Los factores desencadenantes se observan con frecuencia y pueden ser un factor causal de síndromes coronarios agudos en hasta un 20 por ciento. 

Clase social y mortalidad

La aparición precoz de enfermedades esta íntimamente relacionada con el nivel economico.El termino clase social es algo difícil de definir. Existen varias formas de medición siendo la más aceptada de que se refiere al nivel de ingresos, fortuna personal, educación y empleo. Un comportamiento poco saludable y un estilo de vida inadecuados no justifica un estado de salud deficiente ni siquiera en las clases sociales inferiores. Aun cuando se mantiene la constante del comportamiento, las personas de bajo nivel socioeconómico son más propensas a morir prematuramente que aquellas de un nivel social superior. Algunos autores señalan a los ingresos económicos como el predictor aislado mas significativo de la mortalidad 62 y algunos analistas sugieren que el empleo es la clave socioeconomica determinante del estado de salud.13

Las politicas sobre educación, impuestos, recreación, transporte y alojamiento no pueden divorciarse de sus efectos sobre la salud.La falta de asistencia médica representaria solo el 10 al 15 por ciento de las causas prematuras de muerte.70

Por lo tanto el asesgurar una asistencia medica adecuada solo ejercera un efecto limitado sobre el estado de salud de unas nación.

Las cifras nacionales promedio revelan que la pobreza en Argentina ha estado declinando desde 2003 en cuyo momento el 54 por ciento de los 37 millones de habitantes se encontraban por debajo de la línea de pobreza y esto después del colapso económico y político del 2001.Las estadísticas del 2006 del Instituto nacional de Estadística y Censo (INDEC) revelaron que el 26,9 por ciento de la población argentina vivía en la pobreza, pero en la provincia de Corrientes esta cifra alcanzaba el 46 por ciento.Las cifras de indigencia (extrema pobreza) a nivel nacional eran del 8,7 por ciento pero en la provincia de Corrientes alcanzaba el 18,1 por ciento. Los niños menores de 14 años que eran más numerosos en las familias de pobres ingresos sufrían más la pobreza. El país en su totalidad presenta un 40,5 por ciento de niños en la pobreza.

En las provincias del noreste la proporción es del 60 por ciento. En Corrientes la pobreza infantil alcanza el 63,4 por ciento. El INDEC utiliza dos parámetros para medir la pobreza. Se define como indigente aquellas personas que no pueden acceder a la canasta básica de alimentos que representa el mínimo de ¨requerimientos energéticos y proteicos¨. Los ¨pobres¨son aquellos que no pueden acceder a la ¨canasta completa¨que aparte de los alimentos básicos incluye bienes tales como vestimenta, transporte, educación y cuidado de la salud. Según los índices del INDEC la canasta alimentaría básica en las provincias del noreste cuesta alrededor de 40 dólares mensuales por persona mientras que la canasta completa es superior a 85 dólares mensuales.

El costo de las canastas varia según las diferentes regiones del pais. La indigencia afecta la vida del 14,3 por ciento de los niños argentinos menores de 14 años pero en Corrientes la cifra alcanza el 31 por ciento. 29,105

El gobierno estima que el 11 por ciento de la población no puede satisfacer sus necesidades alimentarias básicas. Los índices de pobreza son aproximadamente un 20 por ciento mas elevados en las áreas rurales que en las áreas urbanas. En el área del gran Buenos Aires el índice de pobreza es del 29,8 por ciento mientras que en el noreste en la zona de la jungla subtropical el índice es del 60 por ciento

La segunda área de pobreza en nuestro país corresponde al área montañosa del noroeste donde la cifra alcanza el 53,6 por ciento. 3

En el Reino Unido, cerca de 13 millones de personas o sea 1 de cada 5 viven en la pobreza. 3,8 millones de niños británicos viven en la pobreza. 2,2 millones de pensionados del Reino Unido viven en la pobreza. 7,2 millones de adultos trabajadores del Reino Unido viven en la pobreza. El 70 por ciento de los niños de origen Bangladesh que viven en el Reino Unido son pobres . Londres posee la mayor proporción de gente en estado de pobreza de todo el Reino Unido. Gran Bretaña tiene una proporción de su población viviendo en estado de pobreza relativa superior al resto de Europa: de los 27 países europeos solo 6 posee un índice superior al Reino Unido. 78

Deprivación social y eventos cardiovasculares

Woodward y col en Escocia observaron que el puntaje de Framingham reflejaba inadecuadamente el gradiente social de eventos cardiovasculares lo cual dejaba una gran disparidad social en cuanto a futuras victimas de alto riesgo.El puntaje ASSIGN (derivado del pronostico cardiovascular del Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC) permitió clasificar mas personas afectadas de depravación social y antecedentes familiares como portadoras de alto riesgo, pudo anticipar mejor los eventos y logró abolir dicho gradiente. 111

Los investigadores de la Universidad de Harvard detectaron que la falta de un seguro de la salud comprometía sustancialmente a los ciudadanos estadounidenses y estaba vinculado a un exceso de 45000 muertes anuales en la franja de pacientes de 18 a 64 años aun después de controlar factores tales como el tabaquismo, obesidad raza y etnicidad,ingresos e ingesta de alcohol.51, 52,64.

Entre las personas de edad la hospitalización del esposo/a se relaciona con un riesgo incrementado de muerte y el efecto de la enfermedad del esposo/a varia según el diagnostico. Estos efectos interpersonales de la salud presentan implicancias clínicas y políticas en cuanto el cuidado de los pacientes y sus familias.28

Prevención de la Enfermedad Cardiovascular

La información y el consejo relacionados con la rehabilitación cardiaca deben personalizarse en base a los requerimientos específicos, creencias y circunstancias de los pacientes con EC independientemente de la etnicidad.7,33 .Los factores potencialmente reversibles que pueden ser modificados son el sobrepeso, la diabetes, el tabaquismo, la hipertensión arterial, el sedentarismo, el incremento del LDL-colesterol, la hipertrigliceridemia, el HDL bajo y el aumento de la circunferencia abdominal (o sea forma de pera).

Nutrición

Los ácidos grasos trans son una especie particular de grasa que se encuentran en la grasa y en los productos lacteos pero que tambien pueden ser producidos cuando los aceites vegetales son hidrogenados para producer componentes solidos como la margarina. Se los encuentra con frecuencia en productos de confitería y en alimentos procesados como pastas, biscuits y tortas y se los debe evitar lo más posible. Cuando se reduce la ingesta total de grasa es importante no reducir las grasas saludables para el corazón que comprenden las grasas mono y poliinsaturadas y los omega 3 que se encuentran en plantas y pescados (ejemplo sardinas, caballa, atún fresco y salmón) . Ciertos compuestos derivados de las plantas llamados estanol o esteres de esterol reducen los niveles de colesterol. Las frutas y los vegetales son ricos en muchos nutrientes esenciales incluyendo las vitaminas C y E y los carotenoides (que son todos antioxidantes). Las dietas ricas en alimentos integrales pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta en un 30 por ciento. Las dietas que incluyen por lo menos 25 g de soja diario se han asociado con reducciones en el LDL colesterol y la enfermedad cardiovascular.La ingesta de cantidades moderadas de alcohol (entre una y dos unidades diarias) reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. El alcohol puede incrementar el HDL y hace que sea menos factible la formación de coágulos.(British Heart Foundation). Los suplementos que combinan el acido fólico y las vitaminas B6 y B12 no reducen el riesgo de padecer eventos cardiovasculares de magnitud en los pacientes con enfermedad vascular.98

Un grupo de investigadores europeos han publicado un texto actualizando el conocimiento sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares y la rehabilitación de pacientes con dicha afección.82

Identificación precoz de la enfermedad cardiovascular

El Dr. Stanley Franklin y sus colegas del Programa de Prevención de las Cardiopatías del Centro Universitario Irvine junto a investigadores del Estudio Framingham del Corazón hicieron una revisión de los datos de tensión arterial de 9657 participantes que no habían recibido tratamiento antihipertensivo.Constataron que la combinación de una tensión arterial diastólica baja y una tension arterial sistolica elevada eran un importante predictor de eventos cardiovasculares adversos.91

La presencia de una circunferencia del muslo baja esta asociada con un riesgo incrementado de desarrollar una cardiopatía o muerte prematura. Este hecho estaría vinculado a la existencia de una reducida masa muscular en dicha zona. Esta medición antropométrica puede ayudar a los clínicos a identificar precozmente aquellos individuos bajo riesgo de una morbimortalidad prematura.48

Screening de la Enfermedad Cardiovascular
 
El Profesor Ian A.Scott del Hospital Princesa Alejandra de Brisbane (Australia) ha publicado recientemente un artículo sobre la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos (BMJ 2009;338:a2844).

Según una encuesta escocesa de salud las estrategias focalizadas de detección son menos onerosas que las detecciones en masa y sirven para identificar hasta el 84 por ciento de los individuos de alto riesgo. No se justifican las medidas adicionales para las detecciones en masa.63

La 16-MCT (tomografía computada por multidetector de 16 filas) constituye un instrumento no invasivo promisorio para evaluar los pacientes con enfermedad coronaria y la clasificación de los diversos tipos de placas..(Carrascosa,Patricia-Rev. Argent. Cardiol. v.76 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2008).

El grupo NICE ha lanzado una guía pública destinada a reducir los índices de mortalidad en áreas carenciadas enfocándose en el hallazgo proactivo de casos (NICE, 2008a). Dicha guía recomienda un número de abordajes tales como disertaciones de temas de salud a nivel comunitario identificando aquellas personas carenciadas que se encuentran expuestas a un alto índice de enfermedades cardiovasculares y otras afecciones vinculadas al tabaquismo. (New guidance aims to identify people at risk of early death. Nursing Times; 104: 40, 21-22.)

Tratamiento y costos
 
Los tratamientos quirúrgicos de la enfermedad cardiovascular son: 

• Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea ya sea por angioplastia por balón o mediante colocación de un stent (en algunos casos incorporan drogas), 
• Bypass arterial coronario, 
• Reemplazo valvular, 
• Marcapasos cardiacos (incluyendo la resincronizacion cardiaca) y e) Trasplante cardiaco. Recientemente se ha introducido la cirugía robótica. (Mohr FW et al-J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:842-53.)

En el 2006 en Argentina la cirugía coronaria con bomba extracorpórea costaba un promedio de $10.750 (pesos Argentinos Rubio, Miguel, Insúa, Jorge T. Rev. Argent. Cardiol. v.74 n.4 Buenos Aires, jul./ago. 2006). El costo de atención de un sobreviviente de un evento coronario es elevado más aún cuando este implica un mayor nivel de asistencia postoperatoria. Las camas de UTI y de UCO son las más onerosas. Más aun, existen costos indirectos asociados con la disminución de la productividad asociados a la morbimortalidad y al costo de cuidados informales. Las enfermedades cardiovasculares le representan a la economía del Reino Unido £29 billones por año en gastos asistenciales y reducción de la productividad. (UK DH Department of Health).

El costo total de la asistencia médica total de las enfermedades coronarias en el Reino Unido en el 2001 se estimo en £1,8 billón. Los componentes más costosos fueron el tratamiento medicamentoso (70 por ciento) y el tratamiento hospitalario (25 por ciento). En el Reino Unido, los costos indirectos de tratamiento de las enfermedades coronarias se calculan en £702 millones, aproximadamente el 28 por ciento del total. (Arran Shearer et al-Br J Cardiol. 2004;11(3), 2004 ) 

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