Dr. Eduardo C. GERDING
Boletín del Centro Naval Año 126-Vol. CXXVI-Nº 822-Oct-Dic 2008
Prefacio
La atención médica de los veteranos de guerra se inserta, al igual que la del ciudadano británico corriente, en el denominado Sistema Nacional de Salud (National Health Service ó NHS) el cual es comparable en su estructura a nuestro Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP). Existen diferencias poblaciones, dado que el Reino Unido posee un importante grupo inmigratorio procedente de la India, Pakistán, Somalia y Filipinas al punto tal que el 21,9 por ciento de los niños que nacen en Gran Bretaña son de madres extranjeras. Por otro lado, su sistema de jubilaciones se encuentra en problemas desde hace tiempo. (BBC News, Pensions in Crisis- 10 December,2002). En el 2003 el gasto total de salud per capita en el Reino Unido era de U$S 2.317.
Existen serios problemas asistenciales en los hospitales militares. En Marzo del 2007, el Hospital Selly Oak fue acusado de maltratar a los veteranos de guerra británicos que retornaban de Irak. (BBC, 11 March 2007) El gobierno británico, argumentando que los hospitales militares no pueden brindar el mismo nivel asistencial que los hospitales del NHS los ha venido cerrando desde 1990. De hecho, el Hospital Naval Real de Haslar, que data de 1753, es el último hospital militar que cerrará sus puertas en el 2009 y el personal militar que quede (200 personas) serán trasladados a una unidad hospitalaria del Ministerio de Defensa situado en el Hospital Queen Alexandra en Cosham, Portsmouth.
El Servicio Nacional de Salud (NHS)
El NHS constituye la asistencia publica del Reino Unido y brinda servicios a 57 millones de personas. Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte cada uno tiene su propio NHS. El presupuesto del NHS en el 2007 era de £90 mil millones y habrá de incrementarse un 4 por ciento para el 2010. (HealthInsider-10 Oct 2007 ).
El médico escocés Archibald Joseph Cronin, autor de la célebre novela La Ciudadela, fue quien estableció las ideas innovadoras que dieron origen no solo al NHS sino al triunfo del Partido Laborista en 1945. En la atención primaria ó Primer Nivel del NHS los pilares lo constituyen los GP (General Practitioners) ó médicos de familia y las RN (Registered Nurses) o Enfermeras Diplomadas.
Nota:
El General Practitioner (GP)o medico de familia es el profesional que brinda la asistencia primaria o primer nivel. Los GP tratan las enfermedades agudas y crónicas, brindan medidas preventivas y ofrecen educación para la salud a pacientes de ambos sexos. La palabra inglesa physician se reserva en general para los médicos especialistas en medicina interna. En los hospitales los GP pueden realizar practicas de cirugía menor y/o de obstetricia. En el Reino Unido para recibirse de GP se deben cursar 4 años de post grado en una Facultad de Medicina. Según la OECD ( Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico) de la cual forma parte Gran Bretaña, en el 2007 el número de médicos se incremento en un 35 por ciento en los últimos 15 años llegando a 2,8 millones. Pero en la mayoría de los países se debió a un incremento en un 50 por ciento )entre 1990 y 2005 de especialistas en tanto que los GP se incrementaron solo en un 20 por ciento.
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| Estructura del Sistema Nacional de Salud (NHS) británico |
Para tener una idea de la envergadura del NHS digamos que en marzo de 2005 tenía 1.300.000 empleados constituyendo la tercera fuerza laboral más grande del mundo después del Ejército Chino y los ferrocarriles de la India. A pesar de esto la cifra se redujo en 17.000 puestos del 2005 al 2006 ( The Independent-.Alarm at significant drop in number of NHS workers,27 April 2007).
El 70 por ciento de los costos del NHS son para abonar sueldos y las dos terceras partes de los gastos en salud se destinan a pacientes mayores de 60 años los cuales ejercen una creciente demanda asistencial. Al igual que en nuestro país, el equipamiento médico se hace cada día más sofisticado y el público exige tratamientos con medicamentos nuevos y costosos. (Adam Smith Institute-Three quarters of NHS cash is needed just to stay still says think tank ).
Los Sistemas de Servicio Nacional ( The National Service Frameworks ( NSFs ) constituyen estrategias sanitarias a largo plazo (ej: prevención de las enfermedades coronarias ) y están elaboradas por profesionales de la salud y organismos asociados. Las Autoridades Estratégicas de la Salud ( SHAs) son también parte del NHS y son las que dirigen y ejecutan las políticas fiscales que dicta el Departamento de Salud a nivel regional. El 12 de abril de 2006, Patricia Hewitt, Secretaria de Estado para la Salud anunció que iba a haber una reorganización y las SHAs se reducirían a diez. Cada SHAs contiene a su vez a varios Trusts. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es la autoridad sanitaria del NHS que publica las evaluaciones realizadas sobre tratamientos específicos basados en la relación costo/beneficio.
Los Trusts
Los Trusts de Primer Nivel (PCTs) son 152 y comprenden a 29.000 médicos de familia (GP) y a 18.000 odontólogos. Los PCTs llegan a controlar el 80 por ciento del presupuesto del NHS. Los Trusts de los Servicios de Ambulancias comprenden a 290 organizaciones cubren a 1600 hospitales del NHS. Los Trusts de Cuidados del NHS brindan atención médica y Social pero no existen en Escocia. Los Trusts de Servicios de Salud Mental brindan atención psiquiátrica pero no están vinculados a la organización Combat Stress. Tal es el caso del Trust del NHS del Servicio de Salud Mental de Oxfordshire y Buckinghamshire. Los Trusts de Fundaciones están destinados a descentralizar al NHS a los efectos de que sean las comunidades las que decidan en función de sus deseos y necesidades. Existen 70 Trusts de Fundaciones y es la intención del gobierno de que para el 2008 todos los trusts sean de este tipo.
Los Sistemas de Servicio Nacional ( The National Service Frameworks ( NSFs ) constituyen estrategias sanitarias a largo plazo (ej: prevención de las enfermedades coronarias ) y están elaboradas por profesionales de la salud y organismos asociados. Las Autoridades Estratégicas de la Salud ( SHAs) son también parte del NHS y son las que dirigen y ejecutan las políticas fiscales que dicta el Departamento de Salud a nivel regional. El 12 de abril de 2006, Patricia Hewitt, Secretaria de Estado para la Salud anunció que iba a haber una reorganización y las SHAs se reducirían a diez. Cada SHAs contiene a su vez a varios Trusts. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es la autoridad sanitaria del NHS que publica las evaluaciones realizadas sobre tratamientos específicos basados en la relación costo/beneficio.
Los Trusts
Los Trusts de Primer Nivel (PCTs) son 152 y comprenden a 29.000 médicos de familia (GP) y a 18.000 odontólogos. Los PCTs llegan a controlar el 80 por ciento del presupuesto del NHS. Los Trusts de los Servicios de Ambulancias comprenden a 290 organizaciones cubren a 1600 hospitales del NHS. Los Trusts de Cuidados del NHS brindan atención médica y Social pero no existen en Escocia. Los Trusts de Servicios de Salud Mental brindan atención psiquiátrica pero no están vinculados a la organización Combat Stress. Tal es el caso del Trust del NHS del Servicio de Salud Mental de Oxfordshire y Buckinghamshire. Los Trusts de Fundaciones están destinados a descentralizar al NHS a los efectos de que sean las comunidades las que decidan en función de sus deseos y necesidades. Existen 70 Trusts de Fundaciones y es la intención del gobierno de que para el 2008 todos los trusts sean de este tipo.
No obstante, UNISON, que es el gremio que agrupa a todos los trabajadores de los servicios públicos, piensa que esto socava los principios de los servicios públicos de la salud y ven esto como una tendencia a la privatización de los servicios públicos. Monitor es una entidad autónoma, independiente del gobierno, que controla a los Trusts de Fundaciones del NHS asegurándose de que estén bien administrados y de que sean financieramente sólidos.
Nota:
Un Trust es un grupo de empresas bajo una misma dirección cuyo propósito es controlar el mercado de un producto determinado o de un sector.
Criticas al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
Básicamente los británicos se quejan de los siguientes puntos:
1. Falta de acceso a las prestaciones médicas
Los pacientes que no encajan en las resoluciones que dicta el NHS deben buscar y pagar la atención médica en el ámbito privado.
2. Politización
Fiona Godlee, editora del British Medical Journal, ha dicho el 1 de Abril del 2006 que ¨el Sistema Nacional de Salud necesita un esquema que reemplace el dogma político por decisiones basadas en criterios clínicos, que reemplace la confrontación por el concenso, la falta de confiabilidad con democracia y las decisiones a corto plazo con esquemas de estabilidad a largo plazo. El NHS es demasiado complejo y vital para nuestra futura prosperidad como para ser gobernado por intereses propios o de algún partido específico. El uso continuo del NHS como teatro de experimentación de gerenciamientos constituye un despilfarro¨ . (BMJ 2006;332:1518 24 June)
3. El doble pago
En ocasiones, los pacientes optan por el ámbito privado para ser tratados con mayor rapidez. De forma tal que están pagando dos veces: una es la retención de impuestos para el NHS ( la cual no utilizan) y la otra es la consulta privada.
4. Las largas listas de espera
Segun el Daily Telegraph, el Departamento de Salud del Reino Unido admitió que aproximadamente 500.000 personas en Inglaterra sufren expectativas de turno de un año o mas. Los peores centros de atención de primer nivel se encuentran en Londres, en la costa este y sur de Inglaterra. El objetivo del gobierno para el 2008 es que ningún paciente tenga que esperar mas de 18 semanas para ser asistido. ( Daily Mail-500,000 wait over a year for NHS treatment- 7th June, 2007)
5. Los supergermenes
Se considera que las altas concentraciones de bacterias resistentes a los antibióticos tales como el Staphylococcus aureus meticilina- resistente (MRSA) y el Clostridium difficile son el resultado de las higiene deficiente observada en los hospitales del NHS. Las muertes vinculadas a estas dos infecciones nosocomiales se han incrementado en un año en un 59 por ciento. Según la Oficina Nacional de Estadisticas, el MRSA y el Clostridium difficile ocasionaron mas de 5400 muertes en el 2005 . El pico mas elevado de mortalidad ( 69 por ciento) según los certificados de defunción fueron atribuibles al C. difficile. Las muertes por el MRSA se incrementaron un 39 por ciento (The Independent-Targets blamed as hospital infection deaths rised 59%-February 23, 2007)
6. Informatización
Se considera que una organización de la envergadura del NHS debería ser capaz de afrontar los costos del desarrollo y mantenimiento de los sistemas informáticos.
7. Odontologia
En algunas áreas existe un reducido acceso a la prestación odontológica y una tendencia de estos profesionales por asistir únicamente a pacientes privados (BNN Online-March 1, 2006) En el 2006 aproximadamente 2000 odontólogos en Inglaterra rehusaron firmar un nuevo tipo de contrato introducido por el gobierno según el cual los profesionales no cobrarían del NHS por tratamiento sino que se les aseguraría un ingreso anual de £ 80.000 durante tres años. El exámen bucodental se cobrará £ 15 y £ 40 cubrirán el arreglo de hasta seis caries. (BNN Dentists ditch NHS,8 April 2006)
8. Cobertura
La falta de accesibilidad a ciertos medicamentos en determinadas áreas (debido a la relación costo/beneficio ) ha llevado a que los británicos apoden a esto jocosamente ¨la loteria del código postal¨
9. Deficits
Algunos hospitales y trusts sufren de deficits y han contraído deudas. Puede encontrarse un informe completo respecto de este punto y de las acusaciones al NHS en BNN Online- NHS charges a complete mess, 18 July 2006
10. Escandalos
a)El escándalo de los organos de Alder Hey En diciembre de 1999 un equipo de investigadores se abocaron a investigar la extracción de organos humanos acaecida en el Royal Liverpool Children´s Hospital NHS Trust.
b)El escándalo de la cirugía cardiaca de Bristol
Se realizo una investigación sobre 290 niños que fallecieran entre 1984 y 1995 después de haber sido sometidos a cirugía cardiaca en el Bristol Royal Infirmary
Las Enfermeras Diplomadas (RN)
La historia de la enfermería en el Reino Unido se remonta a Florence Nightingale. El 31 de marzo de 2006 el numero de enfermeras y parteras superaban los 682.000 haciendo que el Consejo de Enfermeras y Parteras ó NMC sea el agente regulador mas grande del Reino Unido. Existen aproximadamente 400.000 enfermeras trabajando para el NHS. El Colegio Real de Enfermería (RCN) que consta de 395.000 afiliados fue fundado en 1916, en 1928 recibió.el Royal Charter siendo su patrocinadora la reina Isabel II. El titulo de RN ( Registered Nurse o Enfermera Diplomada) se otorga solamente a aquellas enfermeras avaladas por el Acta de Enfermeras, Parteras y Visitantes de Salud de 1997. El grueso de las mismas se dedican a la atención primaria. Existen además las Enfermeras Especializadas, como ser la Nurse Practitioner que complementa el trabajo del GP, Enfermeras Distritales, Enfermeras Consultoras, enfermeras administrativas ( Clinical Nurse Managers ) etc.
Las enfermeras especializadas en Salud Mental (Registered Mental Health Nurse o RMN) está capacitada para atender a los enfermos mentales, reconocer los síntomas e incluso administrar psicofármacos. En Trinidad Tobago, dichas enfermeras no solo evitan internaciones psiquiátricas innecesarias sino que imparten programas de prevención a nivel grupal. (Health Sector Reform Programme of Trinidad & Tobago)
Las enfermeras diplomadas y sus problemas económicos
Las enfermeras, los policías, los maestros, los ambulancieros y los bomberos no pueden adquirir viviendas en el 65 por ciento de las ciudades britá nicas siendo que hace cinco años esto se limitaba a solo el 24% de las ciudades. ( BNN Online-Key workers are priced out of homes-29 July 2006).Durante el transcurso del año, la enfermera Jusine Whitaker (37 años) que, hacia ocho meses fuera nombrada Enfermera del Año, decidió renunciar a su puesto de trabajo como enfermera especializada en el tratamiento de los linfedemas en protesta por la tensión permanente a que son sometidas sus pares por las reformas constantes sobre la salud. (The Independent, 17 October 2007). Según el RCN durante el 2007 se pedieron 22.000 puestos de enfermería. (The Independent, April 5, 2007).
Las prescripciones
Las recetas de medicamentos oncológicos han impuesto una dura carga al NHS. Tal ha sido el caso del trastuzumab (Herceptin®). NICE recomienda el Herceptin® para las mujeres con estadios precoces de cáncer de mama que son HER2 positivos excepto cuando existen dudas sobre el estado cardiológico de la paciente. El NHS y el NICE han aprobado la prescripción en Inglaterra y Gales de la denominada ¨droga inteligente¨ MabThera® (Rituximab). Esta droga se utiliza para los linfomas no-Hodgkin. La artritis reumatoidea afecta a 400.000 personas en el Reino Unido (BBC News, 21 August 2007). No obstante , la droga abatacept (Orencia® )no fue aprobada. Orencia® , que cuesta £9.333 /año/paciente podría llegar a beneficiar a 12.000 pacientes solamente en el Reino Unido (BBC News, 2 August 2007).
El NHS ofrece ayuda económica a quienes no pueden costear sus tratamientos debido a sus bajos ingresos. Los pacientes que deben recibir tratamientos crónicos pueden abonar sus prescripciones a través de un certificado de prepago con descuentos considerables. (Department of Health http:// www. dh. gov. uk /en/ Policyandguidance/ Medicinespharmacyandindus try /Prescriptions /NHScosts/index.htm )
La salud mental
Se calcula que el 30 por ciento de la población mundial sufre anualmente algún tipo de afección mental y al menos las dos terceras partes no reciben asistencia o reciben un tratamiento inadecuado.( The Independent-4 November 2007).En el Reino Unido una de cada seis personas sufren de depresión o ansiedad crónica y esto afecta a una de cada tres familias. En la mayor parte de Gran Bretaña hay que esperar nueve meses para poder recibir sesiones de Terapia Cognoscitiva ( CBT ), (BNN-Therapy on NHS ¨must be increased¨, 18 June 2006).
El impacto en los veteranos de guerra
Un estudio realizado sobre 64 veteranos de guerra británicos de Malvinas reveló que la mitad de ellos tenían algún síntoma de estrés post traumático (PTSD) y el 22 por ciento presentaban el síndrome completo. ( British Journal of Psychiatry (1991), 159, 135-141 ). 250 veteranos de Guerra procedentes de Malvinas, Irlanda del Norte, Bosnia, la Guerra del Golfo y otros conflictos hicieron juicio al Ministerio de Defensa por no haber sido adecuadamente tratados del PTSD a su regreso y a estos se le sumaron otros 1600. Según la South Atlantic Medal Association (SAMA) en el Conflicto de Malvinas fallecieron 256 combatientes británicos pero desde entonces ya se han suicidado 264. (CMAJ-Suicide claiming more British Falkland veterans than fighting did-May 28, 2002 ). Según Roger Gabriel y Leigh A. Neal del Gulf War Medical Assessment Programme ó MAP (un programa de relevamiento de Veteranos de Guerra )del Hospital St. Thomas de Londres, cualquier GP puede diagnosticar un PTSD el cual realizará según el caso la interconsulta al psiquiatra. (BMJ –Vol 324 -9 February 2002).
La organización Combat Stress (Sociedad de Bienestar de Veteranos)
Esta sociedad fue fundada en 1919 y es la única entidad de bien público que brinda asistencia a los veteranos de guerra que hayan sufrido de un traumatismo mental como consecuencia del combate. Posee 13 centros regionales y una experiencia basada en 86 años de servicio. Hasta la fecha se han asistido más de 85.000 veteranos de guerra y sus familias y se encuentran actualmente registrados 8000 veteranos. Para las internaciones (que no pueden superar las seis semanas al año) poseen tres centros en: Hollybush House, Ayr ( Escocia e Irlanda) con 25 camas , Audley Court, Newport, Shropshire ( Inglaterra y Norte de Gales ) con 27 camas , y Tyrwitt House , Leatherhead, Surrey ( Inglaterra y Sur de Gales ) con 30 camas. Tienen un Presidente, un Comité y un Director Ejecutivo del cual dependen un Director de Servicios Clínicos ( un psiquiatra militar retirado), un Director de Finanzas y Administración ( un contador civil), un Director de Bienestar y un Director encargado de recolectar fondos. El Director de Servicios Clínicos controla Hollybush House, Tyrwitt House y Audley Court. Aquí no hay psicólogos pero trabajan 15 enfermeras diplomadas y dos asistentes de salud. La parte clínica la maneja el GP del NHS. Los pacientes tienen una edad promedio de 44 años, han servido 11 años y en promedio han pasado 13 años desde que se fueron del servicio activo hasta que ingresaron al Combat Stress. El 35 por ciento de los postulantes son rechazados debido a que presentan alcoholismo u otro tipo de adicciones severas. Según los datos del 2006 el 80 por ciento pertenecían al Ejército, 8,7 por ciento a la Real Fuerza Aérea. 8 por ciento a la Royal Navy, 2,7 por ciento a los Royal Marines y 0,6 por ciento a la Marina Mercante. El 10 por ciento de los pacientes proceden de derivaciones del NHS y el 46 por ciento de amigos o conocidos.
El denominado Plan Integral de Cuidado (The Whole Person Care Plan) incluye la Terapia Cognoscitiva ( CBT ), EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) . El EMDR Es un método de desensibilización y reprocesamiento de experiencias emocionalmente traumáticas por medio de la estimulación bilateral del cerebro, la educación sobre el Estrés Post Traumático, el manejo de la ansiedad, el manejo de la ira, las Terapias Creativas, las Técnicas de Relajación, la Higiene del Sueño, la Terapia Ocupacional y las Habilidades Sociales.
El apoyo financiero del Combat Stress procede del Ministerio de Defensa.
The Robertson Truce, Seafarers UK, The Scottish Executive, The Officers´Association Scotland, The Corporation of Trinity House, The royal Army Chaplains Department, The Boughton Trust, Payroll Givers, Queen Mary´s Roehampton Trust, 51st Highland Division and Ross Bequest Trust, The Far East Prisoner-of-War Association, The Wates Foundation y J. P. Getty Jr. Charitable Association. El día de internación en el Combat Stress sale £ 264.. El 31 de marzo del 2007 habían recibido £ 2.732.000.
El Legajo Personal del Veterano de Guerra
Cada veterano de Guerra posee su propio legajo el cual incluye:
a) La Historia Clínica provista por su Médico de Familia (GP) y su Psiquiatra,
b) Un reporte detallado de cual fue su desempeño real en combate realizado por un oficial que lo tuvo a cargo y
c) Un informe final efectuado por un Oficial de Bienestar.
Los legajos marcados con un punto azul indican las nuevas admisiones.
Este cuadro fue realizado por un veterano de Guerra de Malvinas internado en Audley Court. El mismo había recibido un disparo que le destruyó el maxilar. La imagen describe el intenso dolor sufrido que no era capaz de expresar con palabras. Esto constituye parte de la denominada Terapia Ocupacional. Los veteranos de Guerra pueden llegar a expresar también sus sentimientos a través de la poesía existiendo para ellos terapeutas especializados. ( Arthur Lerner Ph.D (Ed-Poetry in the Therapeutic Experience, 2nd edition)
El Sistema de Pensiones de Guerra
En el Reino Unido cobran pensión de guerra solamente los veteranos de guerra que han quedado con algún grado de discapacidad, los viudos/as y los huérfanos. Existen dos sistemas: Uno para aquellos afectados antes del 6 de Abril del 2005 denominado War Pensions Scheme y otro para aquellos que han sufrido lesiones después de esa fecha denominado Armed Forces Compensation Scheme (AFCS). Este ultimo no impide que el veterano, si lo desea, inicie acciones legales contra el Ministerio de Defensa.
Como se calculan actualmente las pensiones de Guerra según el AFCS
Se establecen Niveles del 1 al 15 dependiendo de la gravedad de la lesión.
El Nivel I corresponde a las lesiones más severas y recibe los mayores montos. El Nivel 15 cubre lesiones menos severas tales como quemaduras ó luxación de rodilla. Aquellos con Niveles 1 a 11 reciben un Guaranteed Income Payment GIP (Ingreso Garantizado de por Vida ). Este GIP se calcula multiplicando el pago de la pensión por un factor que depende de la edad en su último cumpleaños. Cuanto más joven sea la persona mayor será el factor porque mayor será la edad que le restaría normalmente para retirarse. El GIP final es un porcentaje de la tarifa que le corresponde.
Las bandas son las siguientes:
Banda A Niveles 1 a 4 100%
Banda B Niveles 5 a 6 75%
Banda C Niveles 7 a 8 50%
Banda D Niveles 9 a 11 30%
Ejemplo :
Un soldado de 23 años pierde un pie como resultado de una acción de combate. Recibe en la actualidad un salario de £20,000. Se aplica el factor correspondiente a un combatiente de esa edad que en este caso es 0,878. El Ingreso Garantizado de por Vida (GIP) se calcula así = Salario x Factor o sea £20,000 x 0,878= £17,560. Dado que se considera que la lesión corresponde a un Nivel 8 la persona recibirá un 50% de su GIP total o sea que recibirá £8,780 anuales libres de impuesto.
El caso de los Gurkhas
El Cabo Lancero Gyanendra Rai fue herido gravemente por la artillería argentina en Bluff Cove durante el Conflicto de Malvinas. Gyanendra Ray fue dado de baja del Ejército, no recibe pensión y se le abonaron únicamente £2,000 procedentes del Fondo del Atlántico Sur. Este Gurkha sirvió 13 años en el Ejército Británico y no 15 lo cual le hubiera dado derecho a cobrar una pensión. (Comunicación personal de Mike Seear)
Aparte de esto, los oficiales de inmigración británicos no le permiten radicarse en Gran Bretaña pues dicen que tanto Rai como otros Gurkhas no poseen ¨estrechas vinculaciones con el Reino Unido¨. Existe una disposición que establece que los Gurkhas que se retiraron antes de 1997 no tienen derecho a residir en el Reino Unido. Un Gurkha de 84 años llamado Tul Bahadur Pun que fue merecedor de la Cruz Victoria y a quien se le otorgó una visa pidió justicia para sus pares. ( BBC , 1 August 2007) www.cchero.co.uk
Agradecimientos
Nota:
Un Trust es un grupo de empresas bajo una misma dirección cuyo propósito es controlar el mercado de un producto determinado o de un sector.
Criticas al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
Básicamente los británicos se quejan de los siguientes puntos:
1. Falta de acceso a las prestaciones médicas
Los pacientes que no encajan en las resoluciones que dicta el NHS deben buscar y pagar la atención médica en el ámbito privado.
2. Politización
Fiona Godlee, editora del British Medical Journal, ha dicho el 1 de Abril del 2006 que ¨el Sistema Nacional de Salud necesita un esquema que reemplace el dogma político por decisiones basadas en criterios clínicos, que reemplace la confrontación por el concenso, la falta de confiabilidad con democracia y las decisiones a corto plazo con esquemas de estabilidad a largo plazo. El NHS es demasiado complejo y vital para nuestra futura prosperidad como para ser gobernado por intereses propios o de algún partido específico. El uso continuo del NHS como teatro de experimentación de gerenciamientos constituye un despilfarro¨ . (BMJ 2006;332:1518 24 June)
3. El doble pago
En ocasiones, los pacientes optan por el ámbito privado para ser tratados con mayor rapidez. De forma tal que están pagando dos veces: una es la retención de impuestos para el NHS ( la cual no utilizan) y la otra es la consulta privada.
4. Las largas listas de espera
Segun el Daily Telegraph, el Departamento de Salud del Reino Unido admitió que aproximadamente 500.000 personas en Inglaterra sufren expectativas de turno de un año o mas. Los peores centros de atención de primer nivel se encuentran en Londres, en la costa este y sur de Inglaterra. El objetivo del gobierno para el 2008 es que ningún paciente tenga que esperar mas de 18 semanas para ser asistido. ( Daily Mail-500,000 wait over a year for NHS treatment- 7th June, 2007)
5. Los supergermenes
Se considera que las altas concentraciones de bacterias resistentes a los antibióticos tales como el Staphylococcus aureus meticilina- resistente (MRSA) y el Clostridium difficile son el resultado de las higiene deficiente observada en los hospitales del NHS. Las muertes vinculadas a estas dos infecciones nosocomiales se han incrementado en un año en un 59 por ciento. Según la Oficina Nacional de Estadisticas, el MRSA y el Clostridium difficile ocasionaron mas de 5400 muertes en el 2005 . El pico mas elevado de mortalidad ( 69 por ciento) según los certificados de defunción fueron atribuibles al C. difficile. Las muertes por el MRSA se incrementaron un 39 por ciento (The Independent-Targets blamed as hospital infection deaths rised 59%-February 23, 2007)
6. Informatización
Se considera que una organización de la envergadura del NHS debería ser capaz de afrontar los costos del desarrollo y mantenimiento de los sistemas informáticos.
7. Odontologia
En algunas áreas existe un reducido acceso a la prestación odontológica y una tendencia de estos profesionales por asistir únicamente a pacientes privados (BNN Online-March 1, 2006) En el 2006 aproximadamente 2000 odontólogos en Inglaterra rehusaron firmar un nuevo tipo de contrato introducido por el gobierno según el cual los profesionales no cobrarían del NHS por tratamiento sino que se les aseguraría un ingreso anual de £ 80.000 durante tres años. El exámen bucodental se cobrará £ 15 y £ 40 cubrirán el arreglo de hasta seis caries. (BNN Dentists ditch NHS,8 April 2006)
8. Cobertura
La falta de accesibilidad a ciertos medicamentos en determinadas áreas (debido a la relación costo/beneficio ) ha llevado a que los británicos apoden a esto jocosamente ¨la loteria del código postal¨
9. Deficits
Algunos hospitales y trusts sufren de deficits y han contraído deudas. Puede encontrarse un informe completo respecto de este punto y de las acusaciones al NHS en BNN Online- NHS charges a complete mess, 18 July 2006
10. Escandalos
a)El escándalo de los organos de Alder Hey En diciembre de 1999 un equipo de investigadores se abocaron a investigar la extracción de organos humanos acaecida en el Royal Liverpool Children´s Hospital NHS Trust.
b)El escándalo de la cirugía cardiaca de Bristol
Se realizo una investigación sobre 290 niños que fallecieran entre 1984 y 1995 después de haber sido sometidos a cirugía cardiaca en el Bristol Royal Infirmary
Las Enfermeras Diplomadas (RN)
La historia de la enfermería en el Reino Unido se remonta a Florence Nightingale. El 31 de marzo de 2006 el numero de enfermeras y parteras superaban los 682.000 haciendo que el Consejo de Enfermeras y Parteras ó NMC sea el agente regulador mas grande del Reino Unido. Existen aproximadamente 400.000 enfermeras trabajando para el NHS. El Colegio Real de Enfermería (RCN) que consta de 395.000 afiliados fue fundado en 1916, en 1928 recibió.el Royal Charter siendo su patrocinadora la reina Isabel II. El titulo de RN ( Registered Nurse o Enfermera Diplomada) se otorga solamente a aquellas enfermeras avaladas por el Acta de Enfermeras, Parteras y Visitantes de Salud de 1997. El grueso de las mismas se dedican a la atención primaria. Existen además las Enfermeras Especializadas, como ser la Nurse Practitioner que complementa el trabajo del GP, Enfermeras Distritales, Enfermeras Consultoras, enfermeras administrativas ( Clinical Nurse Managers ) etc.
Las enfermeras especializadas en Salud Mental (Registered Mental Health Nurse o RMN) está capacitada para atender a los enfermos mentales, reconocer los síntomas e incluso administrar psicofármacos. En Trinidad Tobago, dichas enfermeras no solo evitan internaciones psiquiátricas innecesarias sino que imparten programas de prevención a nivel grupal. (Health Sector Reform Programme of Trinidad & Tobago)
Las enfermeras diplomadas y sus problemas económicos
Las enfermeras, los policías, los maestros, los ambulancieros y los bomberos no pueden adquirir viviendas en el 65 por ciento de las ciudades britá nicas siendo que hace cinco años esto se limitaba a solo el 24% de las ciudades. ( BNN Online-Key workers are priced out of homes-29 July 2006).Durante el transcurso del año, la enfermera Jusine Whitaker (37 años) que, hacia ocho meses fuera nombrada Enfermera del Año, decidió renunciar a su puesto de trabajo como enfermera especializada en el tratamiento de los linfedemas en protesta por la tensión permanente a que son sometidas sus pares por las reformas constantes sobre la salud. (The Independent, 17 October 2007). Según el RCN durante el 2007 se pedieron 22.000 puestos de enfermería. (The Independent, April 5, 2007).
Las prescripciones
Las recetas de medicamentos oncológicos han impuesto una dura carga al NHS. Tal ha sido el caso del trastuzumab (Herceptin®). NICE recomienda el Herceptin® para las mujeres con estadios precoces de cáncer de mama que son HER2 positivos excepto cuando existen dudas sobre el estado cardiológico de la paciente. El NHS y el NICE han aprobado la prescripción en Inglaterra y Gales de la denominada ¨droga inteligente¨ MabThera® (Rituximab). Esta droga se utiliza para los linfomas no-Hodgkin. La artritis reumatoidea afecta a 400.000 personas en el Reino Unido (BBC News, 21 August 2007). No obstante , la droga abatacept (Orencia® )no fue aprobada. Orencia® , que cuesta £9.333 /año/paciente podría llegar a beneficiar a 12.000 pacientes solamente en el Reino Unido (BBC News, 2 August 2007).
El NHS ofrece ayuda económica a quienes no pueden costear sus tratamientos debido a sus bajos ingresos. Los pacientes que deben recibir tratamientos crónicos pueden abonar sus prescripciones a través de un certificado de prepago con descuentos considerables. (Department of Health http:// www. dh. gov. uk /en/ Policyandguidance/ Medicinespharmacyandindus try /Prescriptions /NHScosts/index.htm )
La salud mental
Se calcula que el 30 por ciento de la población mundial sufre anualmente algún tipo de afección mental y al menos las dos terceras partes no reciben asistencia o reciben un tratamiento inadecuado.( The Independent-4 November 2007).En el Reino Unido una de cada seis personas sufren de depresión o ansiedad crónica y esto afecta a una de cada tres familias. En la mayor parte de Gran Bretaña hay que esperar nueve meses para poder recibir sesiones de Terapia Cognoscitiva ( CBT ), (BNN-Therapy on NHS ¨must be increased¨, 18 June 2006).
El impacto en los veteranos de guerra
Un estudio realizado sobre 64 veteranos de guerra británicos de Malvinas reveló que la mitad de ellos tenían algún síntoma de estrés post traumático (PTSD) y el 22 por ciento presentaban el síndrome completo. ( British Journal of Psychiatry (1991), 159, 135-141 ). 250 veteranos de Guerra procedentes de Malvinas, Irlanda del Norte, Bosnia, la Guerra del Golfo y otros conflictos hicieron juicio al Ministerio de Defensa por no haber sido adecuadamente tratados del PTSD a su regreso y a estos se le sumaron otros 1600. Según la South Atlantic Medal Association (SAMA) en el Conflicto de Malvinas fallecieron 256 combatientes británicos pero desde entonces ya se han suicidado 264. (CMAJ-Suicide claiming more British Falkland veterans than fighting did-May 28, 2002 ). Según Roger Gabriel y Leigh A. Neal del Gulf War Medical Assessment Programme ó MAP (un programa de relevamiento de Veteranos de Guerra )del Hospital St. Thomas de Londres, cualquier GP puede diagnosticar un PTSD el cual realizará según el caso la interconsulta al psiquiatra. (BMJ –Vol 324 -9 February 2002).
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| Estatua del soldado abandonado Esta estatua ,situada en un Combat Stress, realizada por el escultor James Napier y modelada sobre Daniel Twiddy quien fuera herido gravemente en su cara por esquirlas en Basora en el 2003. |
La organización Combat Stress (Sociedad de Bienestar de Veteranos)
Esta sociedad fue fundada en 1919 y es la única entidad de bien público que brinda asistencia a los veteranos de guerra que hayan sufrido de un traumatismo mental como consecuencia del combate. Posee 13 centros regionales y una experiencia basada en 86 años de servicio. Hasta la fecha se han asistido más de 85.000 veteranos de guerra y sus familias y se encuentran actualmente registrados 8000 veteranos. Para las internaciones (que no pueden superar las seis semanas al año) poseen tres centros en: Hollybush House, Ayr ( Escocia e Irlanda) con 25 camas , Audley Court, Newport, Shropshire ( Inglaterra y Norte de Gales ) con 27 camas , y Tyrwitt House , Leatherhead, Surrey ( Inglaterra y Sur de Gales ) con 30 camas. Tienen un Presidente, un Comité y un Director Ejecutivo del cual dependen un Director de Servicios Clínicos ( un psiquiatra militar retirado), un Director de Finanzas y Administración ( un contador civil), un Director de Bienestar y un Director encargado de recolectar fondos. El Director de Servicios Clínicos controla Hollybush House, Tyrwitt House y Audley Court. Aquí no hay psicólogos pero trabajan 15 enfermeras diplomadas y dos asistentes de salud. La parte clínica la maneja el GP del NHS. Los pacientes tienen una edad promedio de 44 años, han servido 11 años y en promedio han pasado 13 años desde que se fueron del servicio activo hasta que ingresaron al Combat Stress. El 35 por ciento de los postulantes son rechazados debido a que presentan alcoholismo u otro tipo de adicciones severas. Según los datos del 2006 el 80 por ciento pertenecían al Ejército, 8,7 por ciento a la Real Fuerza Aérea. 8 por ciento a la Royal Navy, 2,7 por ciento a los Royal Marines y 0,6 por ciento a la Marina Mercante. El 10 por ciento de los pacientes proceden de derivaciones del NHS y el 46 por ciento de amigos o conocidos.
El denominado Plan Integral de Cuidado (The Whole Person Care Plan) incluye la Terapia Cognoscitiva ( CBT ), EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) . El EMDR Es un método de desensibilización y reprocesamiento de experiencias emocionalmente traumáticas por medio de la estimulación bilateral del cerebro, la educación sobre el Estrés Post Traumático, el manejo de la ansiedad, el manejo de la ira, las Terapias Creativas, las Técnicas de Relajación, la Higiene del Sueño, la Terapia Ocupacional y las Habilidades Sociales.
El apoyo financiero del Combat Stress procede del Ministerio de Defensa.
The Robertson Truce, Seafarers UK, The Scottish Executive, The Officers´Association Scotland, The Corporation of Trinity House, The royal Army Chaplains Department, The Boughton Trust, Payroll Givers, Queen Mary´s Roehampton Trust, 51st Highland Division and Ross Bequest Trust, The Far East Prisoner-of-War Association, The Wates Foundation y J. P. Getty Jr. Charitable Association. El día de internación en el Combat Stress sale £ 264.. El 31 de marzo del 2007 habían recibido £ 2.732.000.
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| El autor en el Centro residencial de tratamiento en Tyrwhitt House, Leatherhead , Surrey (Inglaterra).El centro provee al veterano de guerra de un entorno terapeútico seguro en compañía de sus pares. Recibe una atención médica que satisface sus necesidades junto a un equipo que busca las soluciones más adecuadas. |
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| De derecha a izquierda: Comodoro Toby Elliott OBE RN ( Director Ejecutivo ), Claire Evans ( Jefa de Servicios Clínicos ) y el Dr. Eduardo C. Gerding fundador del Grupo Nottingham-Malvinas. Foto tomada en el Combat Stress de Audley Court. |
Cada veterano de Guerra posee su propio legajo el cual incluye:
a) La Historia Clínica provista por su Médico de Familia (GP) y su Psiquiatra,
b) Un reporte detallado de cual fue su desempeño real en combate realizado por un oficial que lo tuvo a cargo y
c) Un informe final efectuado por un Oficial de Bienestar.
Los legajos marcados con un punto azul indican las nuevas admisiones.
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| Un dormitorio prolijo en Audley Court. Los veteranos de guerra son por lo general renuentes a compartir el mismo. Cuando se aproximan las fiestas de fin de año muchos veteranos de guerra solicitan ser admitidos por una cuestión de soledad. |
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| Actividades recreativas de los veteranos de Guerra en Audley Court. Esto incluye reflexología, técnicas de relajación, Tai Chi, clases de cocina, clases de computación, bowling, bicicleta, ping pong etc. A la derecha el Sr. Jim Banks ( Head Nurse). |
Este cuadro fue realizado por un veterano de Guerra de Malvinas internado en Audley Court. El mismo había recibido un disparo que le destruyó el maxilar. La imagen describe el intenso dolor sufrido que no era capaz de expresar con palabras. Esto constituye parte de la denominada Terapia Ocupacional. Los veteranos de Guerra pueden llegar a expresar también sus sentimientos a través de la poesía existiendo para ellos terapeutas especializados. ( Arthur Lerner Ph.D (Ed-Poetry in the Therapeutic Experience, 2nd edition)
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| Bañera especial para pacientes discapacitados |
El Sistema de Pensiones de Guerra
En el Reino Unido cobran pensión de guerra solamente los veteranos de guerra que han quedado con algún grado de discapacidad, los viudos/as y los huérfanos. Existen dos sistemas: Uno para aquellos afectados antes del 6 de Abril del 2005 denominado War Pensions Scheme y otro para aquellos que han sufrido lesiones después de esa fecha denominado Armed Forces Compensation Scheme (AFCS). Este ultimo no impide que el veterano, si lo desea, inicie acciones legales contra el Ministerio de Defensa.
Como se calculan actualmente las pensiones de Guerra según el AFCS
Se establecen Niveles del 1 al 15 dependiendo de la gravedad de la lesión.
El Nivel I corresponde a las lesiones más severas y recibe los mayores montos. El Nivel 15 cubre lesiones menos severas tales como quemaduras ó luxación de rodilla. Aquellos con Niveles 1 a 11 reciben un Guaranteed Income Payment GIP (Ingreso Garantizado de por Vida ). Este GIP se calcula multiplicando el pago de la pensión por un factor que depende de la edad en su último cumpleaños. Cuanto más joven sea la persona mayor será el factor porque mayor será la edad que le restaría normalmente para retirarse. El GIP final es un porcentaje de la tarifa que le corresponde.
Las bandas son las siguientes:
Banda A Niveles 1 a 4 100%
Banda B Niveles 5 a 6 75%
Banda C Niveles 7 a 8 50%
Banda D Niveles 9 a 11 30%
Ejemplo :
Un soldado de 23 años pierde un pie como resultado de una acción de combate. Recibe en la actualidad un salario de £20,000. Se aplica el factor correspondiente a un combatiente de esa edad que en este caso es 0,878. El Ingreso Garantizado de por Vida (GIP) se calcula así = Salario x Factor o sea £20,000 x 0,878= £17,560. Dado que se considera que la lesión corresponde a un Nivel 8 la persona recibirá un 50% de su GIP total o sea que recibirá £8,780 anuales libres de impuesto.
El caso de los Gurkhas
El Cabo Lancero Gyanendra Rai fue herido gravemente por la artillería argentina en Bluff Cove durante el Conflicto de Malvinas. Gyanendra Ray fue dado de baja del Ejército, no recibe pensión y se le abonaron únicamente £2,000 procedentes del Fondo del Atlántico Sur. Este Gurkha sirvió 13 años en el Ejército Británico y no 15 lo cual le hubiera dado derecho a cobrar una pensión. (Comunicación personal de Mike Seear)
Aparte de esto, los oficiales de inmigración británicos no le permiten radicarse en Gran Bretaña pues dicen que tanto Rai como otros Gurkhas no poseen ¨estrechas vinculaciones con el Reino Unido¨. Existe una disposición que establece que los Gurkhas que se retiraron antes de 1997 no tienen derecho a residir en el Reino Unido. Un Gurkha de 84 años llamado Tul Bahadur Pun que fue merecedor de la Cruz Victoria y a quien se le otorgó una visa pidió justicia para sus pares. ( BBC , 1 August 2007) www.cchero.co.uk
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| Cabo Lancero Gyandendra Rai |
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| Gyandendra Rai perdió parte de su dorso |
- Jim Banks – Head Nurse (Combat Stress-Audley Court)
- Sally Blake-(Library and Information Manager-Royal College of Psychiatrists, Londres.)
- Malcolm Bellwood- (Combat Stress -Director Service Quality)
- Toby Elliott Commodore OBE RN (Combat Stress- Executive Director)
- Claire Evans Head of Clinical Services (Combat Stress-Audley Court)
- David Johnson (Veterans Media and Communication Manager, Service Personnel & Veterans Agency)
- Jim Plato ( Medical Assessment Programme-MoD)
- Mike Seear (Operations and Training Officer, 1st Bn, 7th Gurkha Rifles in the war. Autor de With the Gurkhas in the Falklands. A War Journal. )
- Alan Warsap Brigadier- Former Regimental Medical Officer, 2nd Bn, Scots Guards-Director Army General Practice.)
