Amputaciones en Malvinas
Eduardo
C. Gerding
La amputación es
un acto quirúrgico que provoca un cambio
irreversible en la
persona sometida a ésta. 14 . La
amputación de una extremidad constituye un dilema al cual esta sujeto un medico
en determinadas situaciones críticas. Los intentos infructuosos para salvar una
extremidad irrecuperable están asociados a una alta morbilidad y muchas veces
son letales para el paciente.39
El personal militar suele estar
expuesto al riesgo de la metralla y las minas terrestres y, por ende, a la
resultante amputación que se observa en el 10-16% de los soldados. A pesar de
todas prevenciones se estima que anualmente se realizan 3500 amputaciones traumáticas
en personal militar. (Starnes BW, Beekley AC,
and Sebesta JH. et al. Extremity vascular injuries on the battlefield:
tips for surgeons deploying to war. J Trauma. 2006 60:432–442).
En Inglaterra y Gales existen más de 80.000
personas que han perdido uno o más miembros: 27.000 por efecto de las guerras y 60.000 por traumatismos o enfermedades.
Cada año se envían a los 21 centros nacionales protésicos unos 3.500 nuevos
casos. 28
Las lesiones de la guerra han
provocado muchos hombres discapacitados, convirtiendo a Camboya en el país con
el mayor número de amputados per cápita del mundo. 28
Este articulo
delinea en términos relativamente sencillos la experiencia en materia de amputaciones
en la Sanidad Militar argentina y británica durante el conflicto de Malvinas.
Sin entrar en
detalles técnicos, que son competencia del traumatólogo, se busca contribuir a
un mejor conocimiento tanto para la Asociación Argentina de Heridos en Malvinas
como para la Subgerencia de Veteranos de
Guerra a través del Área de Prótesis del Departamento Prestaciones Especiales
del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(INSSJP).
Antecedentes Históricos 2,41
Existen referencias
de amputaciones neolíticas de dedos que datan de 5000 a. de C. Las amputaciones
de mano eran una forma de constatar el número de prisioneros capturados. 41
Los
caballeros del siglo XV utilizaron manos artificiales de hierro. Un ejemplo de
esto es la mano Alt-Ruppin en
hierro, encontradaen 1863 en el río Rin y que, dotada de un pulgar
rígido, permite flexionar los restantes dedos, por pares, sobre la palma.28
También se han
encontrado evidencias de amputaciones de pie realizadas en Perú en 300 a.de C. 41
Quizás la primera
referencia de la aplicación de una prótesis
de miembro sea la del soldado persa Hegesistratus. Según Herodoto, este ultimo
escapo de los espartanos quienes lo habían capturado en el año 484 a. de C.
cortando uno de sus pies y reemplazándolo por uno de madera. 2
La extremidad
artificial más antigua conocida es una pierna de cobre y madera desenterrada en
Capri(Italia)en 1858 y que fuera fabricada en el 300 a. de C. 2,41
Verduin (1696) ideó la primera prótesis con
articulación libre de rodilla, y James Pott, en 1800, empezaría la construcción
de prótesis de madera, contra la opinión general de fabricarlas en hierro, por
lo que su peso impedía toda función eficaz. Pott añadió a sus prótesis de
madera, articulaciones de rodilla en acero y un pie articulado provisto de tendones que efectuaban una elevación
dorsal del mismo al flexionar la rodilla (esta prótesis fue utilizada y divulgada
por el marqués de Anglesey, por lo que se la conoce como la «pierna Anglesey»).28
Hipócrates describió
el uso de ligaduras, pero esta
técnica se perdió durante la Edad Media. La misma fue reintroducida en 1529 por
Ambroise Paré, un cirujano militar francés. Como resultado, las amputaciones se
utilizaron cada vez más como una medida de salvamento ya que la tasa de
supervivencia era mucho mayor cuando se utilizaban ligaduras. 2
William Richard Morel
introdujo el torniquete en 1674, lo
que dio otro impulso a la cirugía de amputación. Pare llevó a cabo el primer
procedimiento de desarticulación del codo en 1536. Sir James Syme describió en
1843 su procedimiento para la amputación del tobillo.
La introducción de la
técnica antiséptica en 1867 por Lord
Lister, un estudiante y yerno de Syme, contribuyó en gran medida al éxito
general de la cirugía de amputación, al igual que el uso de cloroformo y éter
casi al mismo tiempo.2
En 1898 el Dr. Robert
Rieder de la Universidad de Bonn fue a Estambul para reformar la educación médica
turca y, estando allí, se cayó fracturándose la cadera y pierna. El tesorero de
II. Abdűlhamit se fracturo la pierna y sufrió 3 amputaciones. Por este motivo
se envió a cuatro oficiales del ejército a Paris a estudiar prótesis. El
oficial naval turco Hűseyin Rifat regreso de Europa y estableció el primer
taller de prótesis llamado Tersane-i Alati Nazikiye.
Durante la Primera
Guerra Mundial el oficial naval Kazim Elgűn del Imperio Otomano fue enviado a
Viena durante 4 años para aprender prótesis y a su regreso trabajo con el
Profesor Dr.Besim Őmer Akaim. 4
El concepto de
cineplastia para impulsar las prótesis de extremidades superiores directamente
mediante la contracción muscular fue introducido por Giuliano Vanghetti en 1898
. Este último intento así mejorar la función de los soldados italianos a quienes
los abisinios les amputaban las manos. El socio de Vanghetti, Antonio Ceci,
realizó la primera operación de este tipo en humanos en 1900.
En Alemania, Ferdinand Sauerbruch y otros (1916)
desarrollaron el túnel muscular revestido de piel. En Argentina, en la década
de 1920 . Guillermo Bosch Arana llevó a
cabo estudios clínicos de este procedimiento .2
En Gran Bretaña, poco
después de la Segunda Guerra Mundial ,el Centro de Ajuste de Extremidades en el
Hospital Queen Mary, Roehampton,
amplió su esfuerzos de investigación y se hizo conocido como la Unidad de Investigación y Desarrollo
Biomecánico. 2
AMPUTACIONES
Indicaciones de Amputación 5
1. Extremidades con compromiso severo de piel, musculo, huesos y lesiones nerviosas
irreparables.
2. Infección
local severa la cual
a pesar de las medidas quirúrgicas adecuadas y del tratamiento antibiótico pone
en riesgo la vida.
3. Muerte
del miembro,
gangrena vascular cuando la reparación vascular fallo o es impracticable.
4. Gangrena
séptica masiva. La
celulitis o miositis por anaerobios confinada a un solo grupo muscular puede
ser tratada con resección y cámara hiperbarica.
Objetivos de la Amputación primaria 5
1. Resecar
todo tejido muerto,
contaminado y contuso.
2. Permitir efectuar el cierre diferido primario
3. Dejar un muñón aceptable para equipamiento posterior
Nota: Método de urgencia, o a la turca. Esta amputación, llamada también en
salchichón, tiene sus indicaciones bien precisas en la cirugía de urgencia; se
propone, por sobre todas las cosas, salvar la vida del enfermo. Se realiza
cuando un traumatismo grave ha destruido parte de un miembro y ofrece a la
infección una amplia superficie cruenta en descubierto, que ha estado en
contacto con cuerpos sépticos; está indicado, también, en los casos de graves procesos
sépticos, particularmente por anaerobios.
Cierre Diferido Primario 5
La experiencia del
Servicio de Traumatología del Hospital Militar Malvinas en 1982 confirma la
vigencia del concepto de cierre diferido primario en las heridas graves de los miembros
, las fracturas expuestas y los muñones de amputación.6
Características de un buen muñón 28
La longitud más adecuada de un muñón es aquella que
conserva mejor la comodidad, la función y la estética. La longitud ideal para
amputaciones por debajo de rodilla es de 12 cm y nunca más de 15 cm.
Todo muñón quirúrgicamente bueno debe reunir las
tres condiciones siguientes:
Forma suavemente cónica.
Sensibilidad normal.
Cicatriz
debidamente situada y móvil.
Morbimortalidad en el ámbito civil 36
En
Argentina, el 48% de las amputaciones son por diabetes.13
La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismo se encuentra en la década
de los 41 a los 50 años; la debida a
enfermedad, entre los 61 y 70 y, la debida a tumores, entre los 11 a 20 años.28
De
los 146 pacientes con amputaciones traumáticas de miembro inferior asistidos en
el Centro de Trauma de la Universidad de
Maryland (EE.UU) el 9% falleció
durante el ingreso y un 3,5% falleció después de haber sido dado de alta.
El 67% de los pacientes fueron hombres y el 75% de raza blanca. El 60% de las
amputaciones fueron en pacientes menores de 40 años. La localización más frecuente de amputaciones fue en extremidades inferiores (10:3 en relación con la extremidad
superior).
Un estudio realizado en el Departamento Quirúrgico
del Hospital Municipal de Arhus(Dinamarca)sobre 109 pacientes amputados revelo
que las dos terceras partes de los mismos pudieron caminar con una prótesis
pero solo la mitad de ellos pudieron hacerlo con toda su capacidad. La
capacidad de caminar y no padecer dolor fue mejor en los amputados infrapatelares que
en los suprapatelares. (Acta orthop. scand.
45. 97-104,1974)
Causa
de incapacidad por amputaciones
Los estudios revelan que las causas más
frecuentes de incapacidad después de una amputación traumática de miembros
inferiores son: 1) Enfermedad psicológica, 2) Disminución de la funcionalidad
física y vocacional,3)Incremento de la morbimortalidad cardiovascular. 29,33,35
El
daño psicológico 17
Las amputaciones
traumáticas se asocian con frecuencia a un miedo intenso, imágenes de otras
víctimas lesionadas y hasta de sonidos que surgen durante la rehabilitación
(aun en ausencia de la totalidad de criterios para Estrés Post traumático (EPT)
). (Parkes CM. Psychosocial
transitions: comparison between reactions to loss of a limb and loss of a
spouse. Br J Psychiatry. 1975;127:204–210. ) (Bhuvaneswar,
Chaya et al-Reactions to Amputation: Recognition and Treatment-Prim Care
Companion J Clin Psychiatry 2007;9(4):303-308)
Una revisión realizada en India sobre
varones amputados de su miembro inferior por causas traumáticas revelo una
prevalencia de alteraciones psiquiátricas en un 32% a 84% incluyendo cuadros de depresión (10,4 a 63%),EPT (3,3 a
56,3%)y fenómeno del Miembro Fantasma (14 a 92%).40
Las prótesis sólo llegan a ser una ayuda sustancial
en el tratamiento de estas alteraciones psíquicas cuando logran adaptarse al
esquema corporal en un sentido dinámico. 28
En este sentido los veteranos de guerra argentinos
cuentan con el apoyo del Centro de Salud de las FF.AA. Islas Malvinas.
Complicaciones
de las amputaciones infrapatelares
Las posibles complicaciones de las
amputaciones infrapatelares son debidas a: 1)Anestesia, 2)Infecciones, 3)Lesión
vascular y nerviosa y 4)Sangrado y coágulos sanguíneos.
Posibles
trastornos posteriores a la amputación 37
1. Dolor nervioso continuo
2. Miembro fantasma
3. Espolón óseo (Osificación heterotopica)
Nota: Un estudio realizado en el Centro de
Trauma de la Universidad de Maryland sobre 146 amputados revelo que la cuarta
parte de ellos presentaron trastornos con el miembro residual incluyendo el
Síndrome de Miembro Fantasma.36
Miembro
Fantasma 23
El Miembro Fantasma es la sensación de
que aún persiste en su sitio el miembro amputado. A pesar de muchas
investigaciones en el mecanismo neural, no existe un consenso en cuanto a la
causa.
Nota: Según Bosman y col los factores
protectores del Miembro Fantasma son:1)Ser varón, 2)Amputación de miembro
inferior y 3)Intervalo de tiempo desde la amputación.3
Experiencia de la Sanidad Militar
Argentina 7
Ceballos y col
publicaron un estudio en el cual se revisaron las historias clínicas de 439
pacientes lesionados durante la guerra de Malvinas afectados de patologías
quirúrgica de los miembros producidas por acciones de guerra. Fue necesario
realizar 40 amputaciones la mitad de
ellas a nivel de los dedos de los pies.
Patología quirúrgica de los miembros
producidas por acciones de combate-Casos internados en el Hospital Militar de Puerto Argentino ( 12 de abril al 15 de junio,
1982). La cifra corresponde al 22% del total de 1990 pacientes internados en el
hospital en el mismo periodo.
No %
Lesiones de combate:
Heridos por esquirla 183 41,7
Heridos de bala
76 17,3
Heridos por explosión
7 1,6
Afecciones en relación con el combate:
Pie de trinchera
173 39,4
Total 439 100,0
Nota: Se sospecha que alguna de las heridas de bala fueron autoinfligidas.
Lesiones por metralla
https://www.google.com.ar/search?q=shrapnel+picture&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=U3UqNN_1ckLV9M%253A%252C5af8X43GkMYF-M%252C_&usg=__eT8h9LKAwcLORRL26BFPwrGM3gc%3D&sa=X&ved=2ahUKEwjHieet-cLcAhWDgpAKHUTfCMsQ9QEwAnoECAYQCA#imgrc=VdBoFY-TIuWRsM:
Localización de las heridas por
proyectiles y explosivos antipersonales internados en el Hospital Militar de Puerto Argentino .Los heridos en los miembros
por armas de guerra corresponden al 73,7% del total de 361 casos de heridos por
armas de guerra internados en el mismo lapso.
No %
Miembros
266 73,7
Tórax
23 6,4
Abdomen
13 3,6
Cabeza y Cuello
8 2,2
Múltiples y otras 51 14,1
Total
361 100,0
Heridos por armas de guerra internados
en el Hospital Militar de Puerto
Argentino discriminados por agente productor de lesiones.
No %
Esquirla
256 70,9
Bala
83 23
Onda explosiva
15 4,2
Mina
5 1,4
Granada
2 0,5
Total
361 100,0
Nota: El 90% de las lesiones por heridas de bala fueron en los
miembros y el 48% en manos y pies.
Fracturas expuestas producidas en las
heridas por proyectiles de armas de guerra atendidas en el Hospital Militar de Puerto Argentino. No están incluidas las
lesiones por explosivos antipersonales (pie de mina y mano de granada)
Esquirla Bala Total
No
%
Fémur
3 - 3 4,6
Tibia
4 2 6
9,1
Peroné
1 1 2 3,0
Huesos del pie 2 21 23 34,8
Humero 7 - 7 10,6
Cubito y radio 1 2 3 4,6
Radio
2 - 2 3,0
Huesos de la mano 1 19 20 20,3
Total
21 45 66 100,0
(Gentileza de VGM Silvia Barrera)
El Coronel Médico Veterano de Guerra del Ejercito
Británico
James
Michael Ryan y a su izquierda el Sargento VGM Juan
Gualberto
Vallejos oriundo de Corrientes quien perteneciera a la
Compañía A del Regimiento 3 quien perdiera
su pierna derecha
en Wireless Ridge hacia el final de la
guerra. Combatió 67 días.
Según refiere “Yo tenía 25 años cuando sucedió el conflicto, y
gracias a
mi familia logré conocer el evangelio y
el mensaje que
Dios tiene para
mí, lo que me permitió sobreponerme a
los
problemas
psíquicos, sociales y emocionales, dejar de lado el
rencor y poder
predicar la Palabra del Señor”. El veterano es
pastor de una iglesia
evangélica y desde el 2006 cuenta con la
Fundación Generación de Héroes, donde brinda
asistencia
espiritual y material a los fieles. (El Litoral.com.ar)
https://www.google.com.ar/search?q=minas+terrestres+argentinas&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=2ahUKEwiE55Ow-MLcAhUFC5AKHWB6C08Q7Al6BAgGEA0&biw=1280&bih=686#imgrc=uw0w-sGh5Lev4M:
Amputaciones por pie de trinchera efectuadas
en el Hospital Naval de Puerto Belgrano.24
11 pacientes fueron amputados. En todos
los casos se realizaron amputaciones a la
turca, dejando al muñón abierto.
Los
pacientes amputados fueron tratados en cámara hiperbárica en el pre y
post-operatorio. En todos los casos la amputación se indicó por supuración de
las lesiones y se trató de ser lo más económico posible.
El
nivel de amputación fue el siguiente:
Tercio
medio de pierna 2
Tibiotarsianas 2
Tarsometatarsianas 8
Metatarsofalángicas 2
Amputación
parcial de dedos ambos pies 3
Dedo
Hallux 1
Nota:
Antibioticoterapia: Se efectuó tratamiento antibiótico en
30 pacientes, 52% de los casos.
En las lesiones
leves (estadio 1) no se administró antibióticos. En las lesiones graves
(estadio 5) se efectuó antibioticoterapia de acuerdo al antibiograma
Experiencia de la Sanidad Militar británica
19,26
Amputaciones en las FF.AA. británicas
en Malvinas.
Dos años después de terminado el
conflicto de Malvinas, los británicos habían tenido 38 amputaciones (32 amputaciones mayores y 6 menores) de las cuales
23 correspondían al Ejercito.
Al menos 51 militares británicos han
sufrido amputaciones por heridas sufridas en Afganistán superando así las
cifras de Malvinas.21
Nota: El Capitán Harry
Parker, hijo del Teniente General Sir Nick Parker, el tercer oficial en
antigüedad del Ejército británico perdió su pierna por una bomba mientras
patrullaba en Afganistán y a pesar de que los médicos batallaron dos semanas
para salvarle el miembro no pudieron.
Indicaciones de amputación en el Ejército
británico
Amputación
traumática completa 13
Disrupción
grosera
7
Daño
vascular primario 2
Insuficiencia
vascular secundaria 1
Nota: Un ejemplo típico es el caso del
Paracaidista Eric Baker (71 ) años de Doncaster, South Yorkshire quien sufriera
en Malvinas una fractura entre el 4to y 5to dedo . La fractura se infecto. Fue
internado y se le amputo su pierna por
debajo de la rodilla. Debió ser re internado por presentar gangrena y se le
hizo un nuevo corte de 7,5 cm por encima de la rodilla.31
Tipo de amputaciones en el Ejército
británico
Suprapatelares 7(2)
A través de la rodilla 1
Infrapatelar
(BKA) 11 (7)
Por encima del codo 2
Por debajo del codo 2(2)
----------------------------------------------------------------
Total
23(11)
Nota:
Las cifras entre paréntesis son de los
casos que se produjeron luego del cese del fuego. El 48% (11)de las amputaciones se produjo después del cese del fuego.
No se incluyen las amputaciones de dedos secundarias a quemaduras. Si excluimos
los 11 casos el índice de amputaciones fue aproximadamente 2,5%. Ninguno de los pacientes
que llegaron a la atención quirúrgica primaria fallecieron. En ningún
caso se amputo por infección por clostridios.
Agente
causante de la amputación en el Ejército británico
Mina
antipersonal 9(5)
Morteros/Artillería 3
Disparo de arma de fuego 3
Bomba
2
Sidewinder -(4)
Trampa explosiva -(1)
Explosivos -(1)
Nota:
El personal de las Naciones Unidas
sufrió 174 incidentes con minas antipersonales, antitanque y caza bobos en
Yugoslavia entre septiembre de 1992 y junio de 1995. Hubo 204 heridos y 20
muertos. El 32,4% fue fuera de las zonas
de demarcación de campo minado, el 17,1% en campos aparentemente
desminados, el 13,9% fueron no evitables y el 6,9% por minas perdidas en el
tiempo. 5
Administración de antibióticos en las
primeras 24hs en el Ejército británico
Bencilpenicilina
9
Bencilpenicilina con otras
Penicilinas 5
Bencilpenicilina con Metronidazol 1
Triplopen con Metronidazol 1
Otras Penicilinas únicamente 5
Ampicilina y Metronidazol 1
Tetraciclina/Eritromicina con 1
Metronidazol
Amputación de urgencia con la navaja del
Ejercito Suizo 30,34
El 28 de mayo de 1982,
durante el combate de Pradera de Ganso, el soldado británico Dave ´Chopsey
´Gray recibió un impacto de mortero que
le arranco su pierna derecha, le desgarro la izquierda y la lleno de metralla.
Gray se encontraba en un cráter inundado de su propia sangre.
El Cabo Lancero Bill
Bentley de Manchester concurrió a asistirlo y se dio cuenta de que debía
amputarle la pierna derecha. Saco lo único que tenía: su navaja del ejército Suizo y, sin anestesia, le secciono el
tejido del cual aun pendía la pierna. Luego le aplico un torniquete en el muñón.
Gray fue llevado en
camilla bajo intenso fuego hasta el puesto de
socorro donde el Capitán Steven Hughes paramédico habría de asistirlo. Gray
reacciono recién con el tercer litro de sangre transfundida. Hughes habría de
asistir a 34 Paras y doce argentinos.
Bentley, quien
ingreso al Ejercito en 1970, y sirvió durante 17 años recibió cuatro medallas
incluyendo la Medalla Militar por Coraje y la Medalla del Atlántico Sur con
Roseta. Bentley vendió posteriormente sus medallas las cuales fueron subastadas en más de 30.000 libras.
Administración de líquidos EV para resucitación
en el Ejército británico .
Casos Requerimiento Rango
Promedio
-----------------------------------------------------------------------------------
Sol.de Hartmann(litros) 23 1,5 0,3-3
Unidades de sangre 15 3,4 2-7
Poligelina (Haemaccel)500ml 13 1,7 1-3
Consideraciones
1. Analgesia:
A todos los pacientes británicos se les
administro en el terreno una dosis de Omnopon a través de una jeringa
conteniendo 30 mg de la droga. En aquellos casos en que se preveía una demora
en la evacuación se administro dos dosis. No obstante en dos casos la analgesia
resulto totalmente inefectiva. Jackson y col sugieren que hubiera sido mejor la
administración de Buprenorfina sublingual .26
2. Inmunización
antitetánica: Los 23 casos
recibieron 0.5 ml IM de toxoide antitetánico en la fase de resucitación.
3. Evacuación: Bajo situaciones muy riesgosas se
utilizaron camillas, un vehículo Volvo BV202 y helicópteros.
Nota: El Omnopon 10 contiene 6,72 mg/ml de
HCL de Morfina, 0,6 mg/ml de HCl de Papaverina y 0,52 mg/ml de HCl de Codeina. El
Omnopol 20 es equivalente a 10-15 mg de Morfina.
Rehabilitación de los pacientes británicos
Cuando regresaron al
Reino Unido todos los amputados fueron derivados al Centro de Adaptación de
Miembros (Limb Fitting Centre). Se
les suministro las prótesis dentro de las 24hs. Solo 1 de los 12 amputados por
debajo de la rodilla y 5 de los 8 amputados por encima de la rodilla tuvieron
muñones del largo que se acepta convencionalmente.
En algunos casos la
rehabilitación fue espectacular. 3 de 12 amputados por debajo de la rodilla
aprobaron las pruebas de aptitud física.
Se espera que 3 mas lo hagan. Uno de ellos está empleado como instructor de
entrenamiento físico. Cuatro de los del grupo BK incluyendo los de doble
amputación fueron dados de alta. De los 8 amputados por encima de la rodilla la
rehabilitación fue menos llamativa y obviamente ninguno puede correr. Seis han
sido dados de alta.
En lo referente a los
amputados de miembro superior uno fue dado de alta. En este tipo de amputados
la prueba anual de aptitud en el uso de armas personales constituye un
problema. De los tres pacientes que continúan en servicio dos aprobaron dicha
prueba.
Compensaciones
El Ejército británico
ha recibido muchas críticas respecto de las compensaciones ofrecidas al
personal . La Legión británica señalaba en el 2007 que un estenógrafo civil de
la RAF que se había comprometido un pulgar recibo 484.000 libras mientras que
un paracaidista de 23 años Ben Parkinson que requería apoyo de por vida por
pisar una mina antipersonal recibió 152.150 libras. 9
Programa estadounidense del camarada
Veterano amputado y mentor
El Sistema de Asistencia al Amputado de la Administración de Veteranos de EE.UU. trabaja en conjunto con la Coalición de Amputados brindando un exitoso Programa de Camaradas Veteranos Amputados que actúan como mentores. Se ponen en contacto veteranos que hayan sufrido el mismo tipo (y causa)de amputación y paralelos en sexo y edad.38
Retorno al servicio activo
Un estudio realizado por Kisbaugh(1995)encontró que solo 11 de los 469 (2,3 %)de los soldados estadounidenses amputados reingresaron al servicio en 1980. Los mismos presentaban amputaciones parciales de pie, de mano e infrapatelares.18
No obstante, y debido a nuevas tecnologías según el Ejército de EE.UU. por lo menos 167 soldados con amputaciones mayores han permanecido en servicio activo desde el comienzo de la guerra de Afganistán e Irak.27
Los factores que limitan el reingreso de los amputados al servicio activo son:
1. Complicaciones en la curación del miembro.
2. Perdida de múltiples miembros
3. Síndrome del Miembro Fantasma
4. Molestias que limitan el uso de la prótesis
5. Disminución de la capacidad funcional
6. Lesión traumática cerebral
7. Retraso en la adaptación psicológica a la amputación
8. Perdida de la confianza en sí mismo para reinsertarse.
Competencias
Aproximadamente 600 veteranos de guerra de EE.UU. UU. participan en Orlando de la Competencia de Sillas de Rueda eEn stimulándolos así a tener vidas más
sanas y activas.44
https://www.blogs.va.gov/VAntage/44472/3000-volunteers-needed-38th-national-veterans-wheelchair-games/
En 2017 la Selección Chaqueña para Amputados realizo una demostración de disciplina en Villa Ángela .
http://sportsradio.com.ar/varias/se-realizo-en-villa-angela-la-demostracion-de-futbol-para-amputados/
Discapacidad e Incapacidad
La
incapacidad en el ámbito laboral es la situación en la cual un trabajador no está
capacitado para realizar un trabajo o cualquier trabajo, dependiendo del grado
de incapacidad. En Argentina, el 12,9% de la población tiene una dificultad o limitación permanente.12
La discapacidad más
común es la visual (en Argentina, 264 mil personas la sufren), luego la motora
(110 mil); le sigue la auditiva (72 mil) y por último la cognitiva (55 mil).21
Un trabajador puede ser discapacitado y
no tener incapacidad o al revés.
Ejemplo: Una persona con hemofilia tiene una
discapacidad del 33% pero es perfectamente capaz de trabajar. Un trabajador con
depresión crónica puede tener una incapacidad permanente total para su trabajo
habitual como conductor de camiones pero no tiene ningún grado de discapacidad.11
Tabla de valuación de incapacidades
permanentes 43
Por
la amputación del músculo, entre la cadera y la rodilla, de 70 a 80%
Por la amputación de la pierna, entre la
rodilla y el cuello del pie, de 55 a 65%
Por
la pérdida total del pie, de 50 a 55%
Por
la mutilación de un pie con conservación del talón, de 35 a 45%
Por
la desarticulación tarso-metatarsiana, de 25 a 30%
En Argentina existe
el Servicio Nacional de Rehabilitación
(SNR) sito en Ramsay 2250 (0800-555-3472) que extiende el
Certificado Único por Discapacidad. El certificado de discapacidad es un documento público
determinado por una junta médica, que se otorga a toda persona que lo solicite
y que tenga una alteración funcional, permanente, transitoria o prolongada,
física, sensorial o mental. Que en relación a su edad y medio social implique
desventajas considerables para su adecuada integración familiar, social o
laboral. Este certificado le permite acceder a una serie de derechos y
beneficios dados por las leyes 22.431 y 24901. El trámite es gratuito.
Prótesis
Una prótesis es una extensión artificial que se utiliza para
reemplazar una parte del cuerpo que no se tiene a causa de una amputación o
agenesia. La prótesis también sirve para hacer una función elástica (prótesis
oculares, mamarias, etc.)
Ortesis
Una ortesis es un apoyo u otro dispositivo externo (aparato) aplicado al cuerpo
para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema músculo
esquelético. Ejemplo: las férulas. La ortesis complementa pero nunca sustituye.
Partes de una prótesis
Encaje: Es el
componente de la prótesis que contiene al muñón y a través del cual se realiza
la descarga. También se lo llama cono
o cuenca de enchufe, es rígido y se confecciona a medida
Interfase: Es un
dispositivo que se coloca entre el muñón y el encaje. Puede ser de goma
(llamado doble cono blando), de silicona opoliuretano (estos últimos llamados Liner)
Microprocesadores
Un microprocesador
es un procesador de muy pequeñas dimensiones en el que todos los elementos
están agrupados en un solo circuito integrado.
La C-Leg
es la primera prótesis que cuenta con un sistema hidráulico del mundo
controlada con microprocesador. Con el uso de la tecnología
única C-Leg, se ha establecido un nuevo nivel de comodidad, seguridad y
movilidad para los amputados transfemorales.
El Smart
Adaptive cuenta con un control por microprocesador. Sus sensores analizan
velocidad, pendiente, escaleras y otros parámetros.
Sitios de Amputación
1. Hemipelvectomia (Transpelvica)
2. Desarticulación de cadera
3. Transfemoral (Por encima de la rodilla)
4. Transrotuliana
5. Transtibial(Por debajo de la rodilla o
BKA)
6. Desarticulación del tobillo
7. Amputación parcial de dedos
Amputacion de Miembro Inferior
1.Amputacion Transfemoral (por encima de la rodilla)
https://es.slideshare.net/Samfrado/prtesis-y-rehabilitacin-de-amputados
Sistema de Encajes
1. Cónicos
2. Cuadrangulares
3. Cat Cam(de contención isquiática)16
2.Amputacion Transtibial
(por debajo de la rodilla )
Los
lectores que no son médicos pueden saltearse esta sección.
Basicamente
son
Sistema de Encajes : 1) SSWB (Specific Surface Weight Bearing): a) Tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), b) Tipo PTS(Patellar Tendon Suspension), c) Tipo KBM (Kondylen Bettung Munster) y 2) TSWB (Encaje con sistema de descarga y contacto total) : a) Encaje a Succión y b) Sistema Harmony( liner de poliuretano).
Sistema de Encajes : 1) SSWB (Specific Surface Weight Bearing): a) Tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), b) Tipo PTS(Patellar Tendon Suspension), c) Tipo KBM (Kondylen Bettung Munster) y 2) TSWB (Encaje con sistema de descarga y contacto total) : a) Encaje a Succión y b) Sistema Harmony( liner de poliuretano).
En el PTB el muñón se apoya principalmente en la zona subrotuliana.
El error más frecuente que se observa con el encaje PTB es un excesivo ajuste en el área poplítea del
muñón. 15. El KTB mejora la
estabilidad lateral de la rodilla.
https://www.google.com.ar/search?q=protesis+kbm&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=NNsOG0enYQsdbM%253A%252CPnE_hcRoTUCJ3M%252C_&usg=__zMDq_Er0a-8AHFBIvKPQ4ydzNKk%3D&sa=X&ved=2ahUKEwjopLKpz8XcAhXMl5AKHYJ5CqgQ9QEwAHoECAUQBA#imgrc=NNsOG0enYQsdbM:
Prótesis tibial tipo KBM con pie graduable en
equino para realizar actividades subacuáticas como el snorkel.
Nota: En EE.UU. la
Clínica Hanger confecciona el encaje ComfortFlex® que acomoda el hueso,
musculos, vasos, tendones y estructuras nerviosas al muñón residual de cada
paciente. Para ello utiliza un sistema de laser tridimensional denominado Insignia™ Laser Scanning.
http://www.hangerclinic.com/limb-loss/resources/what-to-expect/Pages/Insignia-Laser-Scanning.aspx
Prótesis de rodilla
Son de titanio, acero o aluminio.
Hay mas de 50 modelos.
1. Rodilla de eje sencillo: Como una
bisagra.
2. Rodilla policentrica: Tiene un giro mas
natural
3. Rodilla inteligente: Controlada por
microprocesador.
https://es.slideshare.net/Samfrado/prtesis-y-rehabilitacin-de-amputados
Amputaciones de pie
1. Chopart:
El pie
con una amputación a nivel de la
articulación de Chopart puede ser difícil de protetizar , ya que existe un notable
desequilibrio muscular que tiende a colocarlo progresivamente en equino y varo.
2. Lisfranc
(Tarsometatarsiana)
3. Transmetatarsiana
Nota: Amputación tipo Syme o
Transmaleolar:Desarrollada
en 1842 por James Syme, cirujano escocés, esta amputación se efectúa dejando
prácticamente intactas la tibia y el peroné. Consiste en una sección
transmaleolar 0,6 cm sobre la superficie articular de tibia y astrágalo. Los
tejidos del talón se preservan para cubrir el muñón, lo que permite al paciente
apoyarse directamente en el mismo y soportar su peso facilitando el andar sin
prótesis por el interior de la casa. Está indicada en lesiones del pie con
pérdida de tejidos en las proximidades de las articulaciones
tarsometatarsianas.
Tipos de pies protésicos:
Hay más de 200 tipos
de pies protésicos.
1. SACH
(Solid
Ankle Cushion Heel): El almohadoncillo del talón absorbe el
impacto en forma muy parecida a la flexion plantar de un tobillo convencional. 42
1. .Dinámico
2. Articulado
3. Con
Optimizador de Vector de Reserva de Energía (Energy Vector Optimization EVO):Tipo pie LP Vari-Flex con EVO
Ossur.20
Las amputaciones
parcial de pie tienen una gama muy limitada de prótesis y las opciones se
concentran mas en la parte estética que en la funcionalidad.23
(Gentileza de Ally Lou-Nobel China
Limited, Liaobu, Dongguan, Guangdong, China-www.nobel.hk )
Prótesis ahorradoras de energía-
-Hafner,Brian, BS;
Joan E. Sanders, PhD; Joseph M. Czerniecki, MD; John Fergason, CPO Department
of Bioengineering, Department of Rehabilitation Medicine, University of
Washington, Seattle- Transtibial energy-storage-and-return prosthetic devices:
A review of energy concepts and a proposed nomenclature-
Journal
of Rehabilitation Research and Development Vol. 39 No. 1, January/February 2002 Pages 1–11
Flex-Foot Cheetah
http://www.ele.uri.edu/Courses/bme281/F12/LaurenM_2.pdf
Creado por Van L. Philips de 22 años
(quien perdiera un pie en un accidente de ski acuático) en colaboración con una
agencia aeroespacial. Es el único pie prostético que ha participado en
Olimpiadas. Su costo en UK es de 3700 libras el par.23
https://www.google.com.ar/search?q=amputacion+de+dedos+protesis&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=2ahUKEwj0oLTe5t3cAhVEoFMKHSTFACUQ7Al6BAgAEA0&biw=1280&bih=686#imgrc=NJNPZ8hiRW33-M:
Ver La Evolución de las Manos Roboticas-The New York Times Agosto 1,2018: https://www.nytimes.com/es/interactive/robots-manos-avances/?rref=collection%2Fsectioncollection%2Fnyt-es
La Mano Bionica
Cada año, alrededor de 600
personas en Gran Bretaña pierden sus extremidades superiores. Las manos
protésicas actuales recogen las señales eléctricas del muñón, pero controlarlas
requiere práctica y concentración. Una mano biónica ve un objeto y lo
alcanza automáticamente sin pensarlo. La prótesis está equipada con una cámara
que toma una imagen del objeto que está delante de ella, evalúa su forma y
tamaño y luego activa un movimiento de agarre apropiado. El dispositivo es diez
veces más rápido que las protesis actuales, y utiliza la inteligencia
artificial para mejorar continuamente sus habilidades de detección y
captación. Por primera vez en un siglo, se ha desarrollado una mano
"intuitiva" que puede reaccionar sin pensar. La computadora no
solo combina una imagen, sino que aprende a reconocer objetos y agruparlos
según el tipo de agarre que la mano
tenga que realizar . (Sara Knapton-Bionic
hand which see and reaches for objects automatically to be trialled by British
amputees –The Telegraph 3 May 2017).
Científicos en Roma han
presentado la primera mano biónica con sentido del tacto . La mano
protésica tiene sensores que detectan si un objeto es blando o duro. Estos
mensajes están integrados en una computadora que convierte dichas señales en un
lenguaje que el cerebro entiende. (Fergus Walsh-Woman
receives bionic hand with sense of touch-BBC News 3 January 2018)
Pasó menos de un año desde esa primera prótesis de
mano que los innovadores Gino Tubaro y Rodrigo Pérez Weiss imprimieron en 3D
para Felipe Miranda, un chico de once años. Tubaro ganó un premio de History
Channel y empezó a trabajar en el Centro de Innovación
Tecnológica. Fue puesto como ejemplo por el Presidente de EE.UU. Barack Obama.(Clarin, 23/3/16)
Nicolás Bantar, es uno de los embajadores en Paraná, junto a Matías
Agüero, de la ONG AtomicLab, una organización no
gubernamental sin fines de lucro, que imprime prótesis de manos y brazos en 3D
y las entrega en forma gratuita a
quienes la necesiten.
nodaltec.am /2015/05/jovenes-disenan-una-protesis-de-mano-3d-hiperrealista-y-economica/
nodaltec.am /2015/05/jovenes-disenan-una-protesis-de-mano-3d-hiperrealista-y-economica/
Prótesis utilizadas por el Reino Unido
La Asociación Británica de Veteranos Amputados
(The Limbless Veterans -Blesma) fundada en 1930, es una organización benéfica británica que
ayuda a todos los hombres y mujeres en servicio y sin servicio que han perdido
extremidades o perdido el uso de miembros u ojos. En este sentido siguen los
lineamientos de prótesis que dicta el Sistema Nacional de Salud (National Health Service ).8,45
Para la mayoría de
las amputaciones primarias por debajo de la rodilla (BKA) utilizan de entrada
un encaje tipo PTB (Patellar Tendon Bearing) con un
revestimiento interno y algún tipo de suspensión con siliconas. 10
En el caso de las
amputaciones de pie los británicos suelen indicar el Pro-Flex ®XC. No solo es útil para caminar normalmente sino que se
adapta para aquellos que corren o realizan caminatas prolongadas.
Para las amputaciones
transfemorales utilizan un revestimiento interno denominado Iceross® Seal-In® liners. 10
El NHS provee
prótesis con microchips en los casos en que esta indicado.8
El ingeniero argentino Matías Menghini diseñó y construyó un prototipo
funcional de prótesis de rodilla y pie flexible que permitirá, en un futuro
cercano, reemplazar con éxito a las costosas prótesis de origen importado que
hoy dominan el mercado local..(Diario Jornada-16/3/15)y (Argentina Investiga 13/4/15)
Osteointegracion.22
La
osteointegración, un proceso que une
la prótesis directamente al esqueleto, puede mejorar el confort y la movilidad
de los pacientes amputados
El Capitán
de Fragata Jonathan A. Forsberg, oncólogo ortopédico del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed en Bethesda, Maryland, e
investigador del Centro Naval de Investigación Médica, trata a pacientes que han sufrido heridas
recientes y aquellos que han estado viviendo con amputaciones durante muchos
años.
"El desarrollo de la
osteointegración , como una capacidad dentro del Departamento de Defensa,
satisface nuestro compromiso de proporcionar soluciones de avanzada para todo
el espectro de atención de las bajas de combate", dijo Forsberg. Aunque se han
realizado ensayos clínicos para la osteointegración en otras partes del mundo,
el ensayo clínico en Walter Reed es el primero de su tipo que se realizará en
los Estados Unidos.
El primer paciente del programa fue el
ex Sargento Michael Frazier. En mayo de 2011, Frazier pisó un dispositivo
explosivo improvisado en Trek Nawa, Afganistán, perdiendo ambas piernas por la
explosión. Este paciente recibió otro tipo de implante osteointegrado de Potter
y Forsberg: el Implante Transdérmico Compress® financiado por el Departamento
de Defensa.
Costo
Los estudios indican que una persona que no reciba
una prótesis dentro de los 2 años de haber sido amputado tendrá una mayor
posibilidad de ser dependiente de los servicios sociales.
En
los EE.UU. para los pacientes sin seguro de vida una pierna prostesica cuesta
aproximadamente U$S 10.000 y puede llegar a U$S 70.000. Una pierna prostesica
con microprocesador que controla los movimientros musculares sale U$s 20.000 o
mas.
La
pierna computarizada C-Leg de Otto-Bock para amputaciones suprapatelares puede
costar U$S 50.000 a U$S 70.000 incluyendo el pie prostesico.
La
empresa RSL Steeper, creadora de la mano artificial Bebionic ofrece la misma a
un costo de U$S 11.000. Mediante esta los amputados controlan la prótesis
mediante sensores mioelectricos que leen las señales en la superficie cutánea
del musculo residual.
Poema Desollamientos del escritor colombiano Darío Jaramillo 46
Sin pie mi cuerpo sigue amando lo mismo y mi alma
se sale al lugar que ya no ocupo, fuera de mí: no, no hay aquí símbolos, el
cuerpo se acomoda a la pasión y la pasión al cuerpo que pierde sus fragmentos y
continúa íntegro, sin misterios incólume.Contra la muerte tengo la mirada y la risa, soy dueño del abrazo de mi amigo y del latido sordo de un corazón ansioso.
Contra la muerte tengo el dolor en el pie que no tengo, un dolor tan real como la muerte misma y unas ganas enormes de caricias, de besos, de saber el nombre propio de un árbol que me obsede, de aspirar un perdido perfume que persigo, de oír ciertas canciones que recuerdo a fragmentos, de acariciar mi perro, de que timbre el teléfono a las seis de la mañana, de seguir este juego.
Nota: Darío Jaramillo, autor de Memorias de
un Hombre Feliz,perdió una de sus pierna por una mina que no estaba destinado a
él en Bogotá en 1982.
Conclusión
La pregunta es siempre más importante
que las respuestas. No
existe un registro unificado de las amputaciones realizadas en Malvinas y
muchos legajos aun están en vías de digitalización. Sería interesante saber que
cantidad de amputados (y otras discapacidades) existen por provincia, como fue
su evolución y si tienen actividades deportivas que impliquen rever el tipo de
prótesis.
Agradecimientos
-Chenier, Brian-Support Officer
Prosthetics-British Limbless Ex Service Men´s
Association (Blesma)- www.blesma.org. Reino Unido.
- Clasper, Jon CBE DSc DPhil DM FRCSEd (Orth), Coronel Médico
Cuerpo
Médico Real-Profesor Emérito y Cirujano Ortopedista Consultor. Reino Unido
-Dra. Diaz Rolon, Gabriela-Jefa de
Fisiatría-Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).Argentina.
- Henson, Dave MBE, Departamento de
Bioingeniería-Colegio Imperial de Londres-Reino
Unido.
-López, Marcela-Bibliotecaria-Biblioteca
de la Asociación Médica Argentina.
-Iglesias, Carlos Coronel
Medico-Director Medico del Hospital Militar Central Cirujano
Dr. Cosme Argerich. H Gral 601.Argentina.
-Lou, Ally-Nobel China Limited- Bohui industrial park, Panlong Road, Yaole
523428, Liaobu, Dongguan, Guangdong, China.
- Ryan, James Michael,Coronel Médico
Veterano de Guerra OBE, OStJ Profesor Emérito de
Medicina de Conflictos y Catástrofes en la Universidad de San Jorge en Londres. Reino
Unido
-Tyler, David--National Health Service(NHS). Reino
Unido.
- Szymczak, Marcos- Capitán de Navío Medico
(RE) VGM -Médico Cirujano del Hospital Militar de
Puerto Argentino. Autor de Un Cirujano en
Malvinas-Instituto de Publicaciones
Navales. Argentina
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Brian-Support Officer Prosthetics-British
Limbless Ex Service Men´s Association (Blesma)- www.blesma.org (Comunicación
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grandes temas cotidianos: Perder una pierna no es perder la pasión por la vida.
Clarin Junio 16, 2012.
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