jueves, 30 de agosto de 2018

2018-Amputaciones en Malvinas


Amputaciones en Malvinas

                             Eduardo C. Gerding 






                                         https://www.bushcenter.org/search.html?q=warrior-open




La amputación es un acto quirúrgico que provoca un cambio
irreversible en la persona sometida a ésta. 14 .   La amputación de una extremidad constituye un dilema al cual esta sujeto un medico en determinadas situaciones críticas. Los intentos infructuosos para salvar una extremidad irrecuperable están asociados a una alta morbilidad y muchas veces son letales para el paciente.39


 El personal militar suele estar expuesto al riesgo de la metralla y las minas terrestres y, por ende, a la resultante amputación que se observa en el 10-16% de los soldados. A pesar de todas prevenciones se estima que anualmente se realizan 3500 amputaciones traumáticas en personal militar. (Starnes BW, Beekley AC, and Sebesta JH. et al. Extremity vascular injuries on the battlefield: tips for surgeons deploying to war. J Trauma. 2006 60:432–442).

En Inglaterra y Gales existen más de 80.000 personas que han perdido uno o más miembros: 27.000 por efecto de las guerras y 60.000 por traumatismos o enfermedades. Cada año se envían a los 21 centros nacionales protésicos unos 3.500 nuevos casos. 28

Las lesiones de la guerra han provocado muchos hombres discapacitados, convirtiendo a Camboya en el país con el mayor número de amputados per cápita del mundo. 28

Este articulo delinea en términos relativamente sencillos la experiencia en materia de amputaciones en la Sanidad Militar argentina y británica durante el conflicto de Malvinas.

Sin entrar en detalles técnicos, que son competencia del traumatólogo, se busca contribuir a un mejor conocimiento tanto para la Asociación Argentina de Heridos en Malvinas como para  la Subgerencia de Veteranos de Guerra a través del Área de Prótesis del Departamento Prestaciones Especiales del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).


Antecedentes Históricos 2,41

Existen referencias de amputaciones neolíticas de dedos que datan de 5000 a. de C. Las amputaciones de mano eran una forma de constatar el número de prisioneros capturados. 41
Los caballeros del siglo XV utilizaron manos artificiales de hierro. Un ejemplo de esto es la mano Alt-Ruppin en hierro, encontradaen 1863 en el río Rin y que, dotada de un pulgar rígido, permite flexionar los restantes dedos, por pares, sobre la palma.28
También se han encontrado evidencias de amputaciones de pie realizadas en Perú en 300 a.de C.  41
Quizás la primera referencia de la aplicación de una prótesis de miembro sea la del soldado persa Hegesistratus. Según Herodoto, este ultimo escapo de los espartanos quienes lo habían capturado en el año 484 a. de C. cortando uno de sus pies y reemplazándolo por uno de madera. 2
La extremidad artificial más antigua conocida es una pierna de cobre y madera desenterrada en Capri(Italia)en 1858 y que fuera fabricada en el 300 a. de C. 2,41
Verduin (1696) ideó la primera prótesis con articulación libre de rodilla, y James Pott, en 1800, empezaría la construcción de prótesis de madera, contra la opinión general de fabricarlas en hierro, por lo que su peso impedía toda función eficaz. Pott añadió a sus prótesis de madera, articulaciones de rodilla en acero y un pie articulado provisto de tendones que efectuaban una elevación dorsal del mismo al flexionar la rodilla (esta prótesis fue utilizada y divulgada por el marqués de Anglesey, por lo que se la conoce como la «pierna Anglesey»).28

Hipócrates describió el uso de ligaduras, pero esta técnica se perdió durante la Edad Media. La misma fue reintroducida en 1529 por Ambroise Paré, un cirujano militar francés. Como resultado, las amputaciones se utilizaron cada vez más como una medida de salvamento ya que la tasa de supervivencia era mucho mayor cuando se utilizaban ligaduras. 2
William Richard Morel introdujo el torniquete en 1674, lo que dio otro impulso a la cirugía de amputación. Pare llevó a cabo el primer procedimiento de desarticulación del codo en 1536. Sir James Syme describió en 1843 su procedimiento para la amputación del tobillo.

La introducción de la técnica antiséptica en 1867 por Lord Lister, un estudiante y yerno de Syme, contribuyó en gran medida al éxito general de la cirugía de amputación, al igual que el uso de cloroformo y éter casi al mismo tiempo.2
En 1898 el Dr. Robert Rieder de la Universidad de Bonn fue a Estambul para reformar la educación médica turca y, estando allí, se cayó fracturándose la cadera y pierna. El tesorero de II. Abdűlhamit se fracturo la pierna y sufrió 3 amputaciones. Por este motivo se envió a cuatro oficiales del ejército a Paris a estudiar prótesis. El oficial naval turco Hűseyin Rifat regreso de Europa y estableció el primer taller de prótesis llamado Tersane-i Alati Nazikiye.
Durante la Primera Guerra Mundial el oficial naval Kazim Elgűn del Imperio Otomano fue enviado a Viena durante 4 años para aprender prótesis y a su regreso trabajo con el Profesor Dr.Besim Őmer Akaim. 4
El concepto de cineplastia para impulsar las prótesis de extremidades superiores directamente mediante la contracción muscular fue introducido por Giuliano Vanghetti en 1898 . Este último intento así mejorar la función de los soldados italianos a quienes los abisinios les amputaban las manos. El socio de Vanghetti, Antonio Ceci, realizó la primera operación de este tipo en humanos en 1900.
 En Alemania, Ferdinand Sauerbruch y otros (1916) desarrollaron el túnel muscular revestido de piel. En Argentina, en la década de 1920 . Guillermo Bosch Arana  llevó a cabo estudios clínicos de este procedimiento .2
En Gran Bretaña, poco después de la Segunda Guerra Mundial ,el Centro de Ajuste de Extremidades en el Hospital Queen Mary, Roehampton, amplió su esfuerzos de investigación y se hizo conocido como la Unidad de Investigación y Desarrollo Biomecánico. 2



AMPUTACIONES

Indicaciones de Amputación 5

1.      Extremidades con compromiso severo de piel, musculo, huesos y lesiones nerviosas irreparables.
2.    Infección local severa la cual a pesar de las medidas quirúrgicas adecuadas y del tratamiento antibiótico pone en riesgo la vida.
3.    Muerte del miembro, gangrena vascular cuando la reparación vascular fallo o es impracticable.
4.    Gangrena séptica masiva. La celulitis o miositis por anaerobios confinada a un solo grupo muscular puede ser tratada con resección y cámara hiperbarica.

Objetivos de la Amputación primaria 5

1.      Resecar todo tejido muerto, contaminado y contuso.
2.    Permitir efectuar el cierre diferido primario
3.    Dejar un muñón aceptable para equipamiento posterior

Nota: Método de urgencia, o a la turca. Esta amputación, llamada también en salchichón, tiene sus indicaciones bien precisas en la cirugía de urgencia; se propone, por sobre todas las cosas, salvar la vida del enfermo. Se realiza cuando un traumatismo grave ha destruido parte de un miembro y ofrece a la infección una amplia superficie cruenta en descubierto, que ha estado en contacto con cuerpos sépticos; está indicado, también, en los casos de graves procesos sépticos, particularmente por anaerobios.

Cierre Diferido Primario 5

La experiencia del Servicio de Traumatología del Hospital Militar Malvinas en 1982 confirma la vigencia del concepto de cierre diferido primario en las heridas graves de los miembros , las fracturas expuestas y los muñones de amputación.6

Características de un buen muñón 28

La longitud más adecuada de un muñón es aquella que conserva mejor la comodidad, la función y la estética. La longitud ideal para amputaciones por debajo de rodilla es de 12 cm y nunca más de 15 cm.
Todo muñón quirúrgicamente bueno debe reunir las tres condiciones siguientes:

􀂃 Forma suavemente cónica.
􀂃 Sensibilidad normal.
􀂃 Cicatriz debidamente situada y móvil.

Morbimortalidad en el ámbito civil 36

En Argentina, el 48% de las amputaciones son por diabetes.13
La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismo se encuentra en la década de los 41 a los 50 años; la debida a enfermedad, entre los 61 y 70 y, la debida a tumores, entre los 11 a 20 años.28

De los 146 pacientes con amputaciones traumáticas de miembro inferior asistidos en el Centro de Trauma de la Universidad de Maryland (EE.UU) el 9% falleció durante el ingreso y un 3,5% falleció después de haber sido dado de alta. El 67% de los pacientes fueron hombres y el 75% de raza blanca. El 60% de las amputaciones fueron en pacientes menores de 40 años. La localización más frecuente  de amputaciones fue en extremidades inferiores (10:3 en relación con la extremidad superior).

Un estudio realizado en el Departamento Quirúrgico del Hospital Municipal de Arhus(Dinamarca)sobre 109 pacientes amputados revelo que las dos terceras partes de los mismos pudieron caminar con una prótesis pero solo la mitad de ellos pudieron hacerlo con toda su capacidad. La capacidad de caminar  y no padecer dolor fue mejor en los amputados infrapatelares que en los suprapatelares. (Acta orthop. scand. 45. 97-104,1974)



Causa de incapacidad por amputaciones

Los estudios revelan que las causas más frecuentes de incapacidad después de una amputación traumática de miembros inferiores son: 1) Enfermedad psicológica, 2) Disminución de la funcionalidad física y vocacional,3)Incremento de la morbimortalidad cardiovascular. 29,33,35


El daño psicológico 17

Las amputaciones traumáticas se asocian con frecuencia a un miedo intenso, imágenes de otras víctimas lesionadas y hasta de sonidos que surgen durante la rehabilitación (aun en ausencia de la totalidad de criterios para Estrés Post traumático (EPT) ). (Parkes CM. Psychosocial transitions: comparison between reactions to loss of a limb and loss of a spouse. Br J Psychiatry. 1975;127:204–210. ) (Bhuvaneswar, Chaya et al-Reactions to Amputation: Recognition and Treatment-Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007;9(4):303-308)
Una revisión realizada en India sobre varones amputados de su miembro inferior por causas traumáticas revelo una prevalencia de alteraciones psiquiátricas en un 32% a 84% incluyendo cuadros de depresión (10,4 a 63%),EPT (3,3 a 56,3%)y fenómeno del Miembro Fantasma (14 a 92%).40

Las prótesis sólo llegan a ser una ayuda sustancial en el tratamiento de estas alteraciones psíquicas cuando logran adaptarse al esquema corporal en un sentido dinámico. 28

En este sentido los veteranos de guerra argentinos cuentan con el apoyo del Centro de Salud de las FF.AA. Islas Malvinas.



Complicaciones de las amputaciones infrapatelares

Las posibles complicaciones de las amputaciones infrapatelares son debidas a: 1)Anestesia, 2)Infecciones, 3)Lesión vascular y nerviosa y 4)Sangrado y coágulos sanguíneos.


Posibles trastornos posteriores a la amputación 37

1.      Dolor nervioso continuo
2.    Miembro fantasma
3.    Espolón óseo (Osificación heterotopica)

Nota: Un estudio realizado en el Centro de Trauma de la Universidad de Maryland sobre 146 amputados revelo que la cuarta parte de ellos presentaron trastornos con el miembro residual incluyendo el Síndrome de Miembro Fantasma.36


Miembro Fantasma 23

El Miembro Fantasma es la sensación de que aún persiste en su sitio el miembro amputado. A pesar de muchas investigaciones en el mecanismo neural, no existe un consenso en cuanto a la causa.


Nota: Según Bosman y col los factores protectores del Miembro Fantasma son:1)Ser varón, 2)Amputación de miembro inferior y 3)Intervalo de tiempo desde la amputación.3


Experiencia de la Sanidad Militar Argentina 7

Ceballos y col publicaron un estudio en el cual se revisaron las historias clínicas de 439 pacientes lesionados durante la guerra de Malvinas afectados de patologías quirúrgica de los miembros producidas por acciones de guerra. Fue necesario realizar 40 amputaciones la mitad de ellas a nivel de los dedos de los pies.

Patología quirúrgica de los miembros producidas por acciones de combate-Casos internados en el Hospital Militar de Puerto Argentino ( 12 de abril al 15 de junio, 1982). La cifra corresponde al 22% del total de 1990 pacientes internados en el hospital en el mismo periodo.
                                                                                             No              %
Lesiones de combate:
            Heridos por esquirla                                183             41,7
            Heridos de bala                                                    76              17,3
            Heridos por explosión                                          7               1,6
Afecciones en relación con el combate:
            Pie de trinchera                                          173             39,4
           Total                                                                      439           100,0

Nota: Se sospecha que alguna de las heridas de bala fueron autoinfligidas. 




Lesiones por metralla

https://www.google.com.ar/search?q=shrapnel+picture&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=U3UqNN_1ckLV9M%253A%252C5af8X43GkMYF-M%252C_&usg=__eT8h9LKAwcLORRL26BFPwrGM3gc%3D&sa=X&ved=2ahUKEwjHieet-cLcAhWDgpAKHUTfCMsQ9QEwAnoECAYQCA#imgrc=VdBoFY-TIuWRsM:



Localización de las heridas por proyectiles y explosivos antipersonales internados en el Hospital Militar de Puerto Argentino .Los heridos en los miembros por armas de guerra corresponden al 73,7% del total de 361 casos de heridos por armas de guerra internados en el mismo lapso.

                                                                                              No              %
Miembros                                                                 266              73,7
Tórax                                                                                   23                6,4
Abdomen                                                                            13                3,6
Cabeza y Cuello                                                                   8               2,2
Múltiples y otras                                                               51              14,1
Total                                                                                 361              100,0

Heridos por armas de guerra internados en el Hospital Militar de Puerto Argentino discriminados por agente productor de lesiones.
                                                                                         No              %
Esquirla                                                                     256            70,9
Bala                                                                                      83            23
Onda explosiva                                                                 15             4,2
Mina                                                                                     5             1,4
Granada                                                                              2             0,5
Total                                                                                  361           100,0

Nota: El 90% de las lesiones por heridas de bala fueron en los miembros y el 48% en manos y pies.

Fracturas expuestas producidas en las heridas por proyectiles de armas de guerra atendidas en el Hospital Militar de Puerto Argentino. No están incluidas las lesiones por explosivos antipersonales (pie de mina y mano de granada)
                                                            Esquirla      Bala                  Total
                                                                                                          No        %
Fémur                                                      3              -                      3         4,6
Tibia                                                        4               2                     6         9,1
Peroné                                                     1               1                     2         3,0
Huesos del pie                                       2              21                  23      34,8
Humero                                                  7               -                      7       10,6
Cubito y radio                                       1               2                     3         4,6
Radio                                                      2              -                      2         3,0
Huesos de la mano                              1              19                  20     20,3

Total                                                      21            45                  66     100,0






                              (Gentileza de VGM Silvia Barrera)
   El Coronel Médico Veterano de Guerra del Ejercito Británico
   James Michael Ryan y a su izquierda el Sargento VGM Juan
   Gualberto  Vallejos oriundo de Corrientes quien perteneciera a la
   Compañía A del Regimiento 3 quien perdiera su pierna derecha
   en Wireless Ridge hacia el final de la guerra. Combatió 67 días.
   Según refiere “Yo tenía 25 años cuando sucedió el conflicto, y
   gracias a mi  familia logré conocer el evangelio y el mensaje que
  Dios tiene para mí, lo que  me permitió sobreponerme a los
  problemas psíquicos, sociales y emocionales, dejar de lado el
  rencor y poder predicar la Palabra del Señor”. El veterano  es
  pastor de una iglesia evangélica y desde el 2006 cuenta con la
  Fundación  Generación de Héroes, donde brinda asistencia

  espiritual y material a los fieles. (El Litoral.com.ar)







                                                           Minas terrestres

https://www.google.com.ar/search?q=minas+terrestres+argentinas&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=2ahUKEwiE55Ow-MLcAhUFC5AKHWB6C08Q7Al6BAgGEA0&biw=1280&bih=686#imgrc=uw0w-sGh5Lev4M:




Amputaciones por pie de trinchera efectuadas en el Hospital Naval de Puerto Belgrano.24

11 pacientes fueron amputados. En todos los casos se realizaron amputaciones a la turca, dejando al muñón abierto.
Los pacientes amputados fueron tratados en cámara hiperbárica en el pre y post-operatorio. En todos los casos la amputación se indicó por supuración de las lesiones y se trató de ser lo más económico posible.
El nivel de amputación fue el siguiente:

Tercio medio de pierna                                               2
Tibiotarsianas                                                               2
Tarsometatarsianas                                            8
Metatarsofalángicas                                                    2
Amputación parcial de dedos ambos pies               3
Dedo Hallux                                                                   1

Nota:
Antibioticoterapia: Se efectuó tratamiento antibiótico en 30 pacientes, 52% de los casos.
En las lesiones leves (estadio 1) no se administró antibióticos. En las lesiones graves (estadio 5) se efectuó antibioticoterapia de acuerdo al antibiograma



Experiencia de la Sanidad Militar británica 19,26

Amputaciones en las FF.AA. británicas en Malvinas.

Dos años después de terminado el conflicto de Malvinas, los británicos habían tenido 38 amputaciones (32 amputaciones mayores y 6 menores) de las cuales 23 correspondían al Ejercito.

Al menos 51 militares británicos han sufrido amputaciones por heridas sufridas en Afganistán superando así las cifras de Malvinas.21


Nota: El Capitán Harry Parker, hijo del Teniente General Sir Nick Parker, el tercer oficial en antigüedad del Ejército británico perdió su pierna por una bomba mientras patrullaba en Afganistán y a pesar de que los médicos batallaron dos semanas para salvarle el miembro no pudieron.


Indicaciones de amputación en el Ejército británico

Amputación traumática completa                13
Disrupción grosera                                               7
Daño vascular primario                                     2
Insuficiencia vascular secundaria                 1


Nota: Un ejemplo típico es el caso del Paracaidista Eric Baker (71 ) años de Doncaster, South Yorkshire quien sufriera en Malvinas una fractura entre el 4to y 5to dedo . La fractura se infecto. Fue internado y se  le amputo su pierna por debajo de la rodilla. Debió ser re internado por presentar gangrena y se le hizo un nuevo corte de 7,5 cm por encima de la rodilla.31


Tipo de amputaciones en el Ejército británico

Suprapatelares                                          7(2)
A través de la rodilla                                1
Infrapatelar (BKA)                          11 (7)
Por encima del codo                                2
Por debajo del codo                                 2(2)
----------------------------------------------------------------
Total                                                              23(11)

Nota: Las cifras entre paréntesis son de los casos que se produjeron luego del cese del fuego. El 48% (11)de las amputaciones se produjo después del cese del fuego. No se incluyen las amputaciones de dedos secundarias a quemaduras. Si excluimos los 11 casos el índice de amputaciones fue aproximadamente 2,5%. Ninguno de los pacientes  que llegaron a la atención quirúrgica primaria fallecieron. En ningún caso se amputo por infección por clostridios.





Agente causante de la amputación en el Ejército británico

Mina antipersonal                                   9(5)
Morteros/Artillería                                        3
Disparo de arma de fuego                            3
Bomba                                                              2
Sidewinder                                                      -(4)
Trampa explosiva                                          -(1)
Explosivos                                                      -(1)

Nota: El personal de las Naciones Unidas sufrió 174 incidentes con minas antipersonales, antitanque y caza bobos en Yugoslavia entre septiembre de 1992 y junio de 1995. Hubo 204 heridos y 20 muertos. El 32,4% fue fuera de las zonas de demarcación de campo minado, el 17,1% en campos aparentemente desminados, el 13,9% fueron no evitables y el 6,9% por minas perdidas en el tiempo. 5
                                                                                                                                                               


Administración de antibióticos en las primeras 24hs en el Ejército británico

Bencilpenicilina                                                9
Bencilpenicilina con otras Penicilinas                 5
Bencilpenicilina con Metronidazol                       1
Triplopen con Metronidazol                                  1
Otras Penicilinas únicamente                               5
Ampicilina y Metronidazol                                    1
Tetraciclina/Eritromicina con                              1
Metronidazol


Amputación de urgencia con la navaja del Ejercito Suizo 30,34

El 28 de mayo de 1982, durante el combate de Pradera de Ganso, el soldado británico Dave ´Chopsey ´Gray recibió un impacto de mortero  que le arranco su pierna derecha, le desgarro la izquierda y la lleno de metralla. Gray se encontraba en un cráter inundado de su propia sangre.
El Cabo Lancero Bill Bentley de Manchester concurrió a asistirlo y se dio cuenta de que debía amputarle la pierna derecha. Saco lo único que tenía: su navaja del ejército Suizo y, sin anestesia, le secciono el tejido del cual aun pendía la pierna.  Luego le aplico un torniquete en el muñón.
Gray fue llevado en camilla bajo intenso fuego hasta el  puesto de  socorro donde el Capitán Steven Hughes paramédico habría de asistirlo. Gray reacciono recién con el tercer litro de sangre transfundida. Hughes habría de asistir a 34 Paras y doce argentinos.
Bentley, quien ingreso al Ejercito en 1970, y sirvió durante 17 años recibió cuatro medallas incluyendo la Medalla Militar por Coraje y la Medalla del Atlántico Sur con Roseta. Bentley vendió posteriormente sus medallas las cuales fueron  subastadas en más de 30.000 libras.

Administración de líquidos EV para resucitación en el Ejército británico .

                                                              Casos    Requerimiento  Rango
                                                                                Promedio
-----------------------------------------------------------------------------------
Sol.de Hartmann(litros)                23                 1,5                       0,3-3
Unidades de sangre                        15                 3,4                      2-7
Poligelina (Haemaccel)500ml     13                  1,7                       1-3


Consideraciones

1.     Analgesia: A todos los pacientes británicos se les administro en el terreno una dosis de Omnopon a través de una jeringa conteniendo 30 mg de la droga. En aquellos casos en que se preveía una demora en la evacuación se administro dos dosis. No obstante en dos casos la analgesia resulto totalmente inefectiva. Jackson y col sugieren que hubiera sido mejor la administración de Buprenorfina sublingual .26
2.    Inmunización antitetánica: Los 23 casos recibieron 0.5 ml IM de toxoide antitetánico en la fase de resucitación.
3.    Evacuación: Bajo situaciones muy riesgosas se utilizaron camillas, un vehículo Volvo BV202 y helicópteros.

Nota: El Omnopon 10 contiene 6,72 mg/ml de HCL de Morfina, 0,6 mg/ml de HCl de Papaverina y 0,52 mg/ml de HCl de Codeina. El Omnopol 20 es equivalente a 10-15 mg de Morfina.


Rehabilitación de los pacientes británicos

Cuando regresaron al Reino Unido todos los amputados fueron derivados al Centro de Adaptación de Miembros (Limb Fitting Centre). Se les suministro las prótesis dentro de las 24hs. Solo 1 de los 12 amputados por debajo de la rodilla y 5 de los 8 amputados por encima de la rodilla tuvieron muñones del largo que se acepta convencionalmente.
En algunos casos la rehabilitación fue espectacular. 3 de 12 amputados por debajo de la rodilla aprobaron las pruebas de aptitud física. Se espera que 3 mas lo hagan. Uno de ellos está empleado como instructor de entrenamiento físico. Cuatro de los del grupo BK incluyendo los de doble amputación fueron dados de alta. De los 8 amputados por encima de la rodilla la rehabilitación fue menos llamativa y obviamente ninguno puede correr. Seis han sido dados de alta.

En lo referente a los amputados de miembro superior uno fue dado de alta. En este tipo de amputados la prueba anual de aptitud en el uso de armas personales constituye un problema. De los tres pacientes que continúan en servicio dos aprobaron dicha prueba.

Compensaciones

El Ejército británico ha recibido muchas críticas respecto de las compensaciones ofrecidas al personal . La Legión británica señalaba en el 2007 que un estenógrafo civil de la RAF que se había comprometido un pulgar recibo 484.000 libras mientras que un paracaidista de 23 años Ben Parkinson que requería apoyo de por vida por pisar una mina antipersonal recibió 152.150 libras. 9

Programa estadounidense del camarada Veterano amputado y mentor

El Sistema de Asistencia al Amputado de la Administración de Veteranos de EE.UU. trabaja en conjunto con la Coalición de Amputados brindando un exitoso Programa de Camaradas Veteranos Amputados que actúan como mentores. Se ponen en contacto veteranos que hayan sufrido el mismo tipo (y causa)de amputación y paralelos en sexo y edad.38

Retorno al servicio activo

Un estudio realizado por Kisbaugh(1995)encontró que solo 11 de los 469 (2,3 %)de los soldados estadounidenses amputados reingresaron al servicio en 1980. Los mismos presentaban amputaciones parciales de pie, de mano e infrapatelares.18

No obstante, y debido a nuevas tecnologías según el Ejército de EE.UU. por lo menos 167 soldados con amputaciones mayores han permanecido en servicio activo desde el comienzo de la guerra de Afganistán e Irak.27
Los factores que limitan el reingreso de los amputados al servicio activo son:
1.      Complicaciones en la curación del miembro.
2.    Perdida de múltiples miembros
3.    Síndrome del Miembro Fantasma
4.    Molestias que limitan el uso de la prótesis
5.     Disminución de la capacidad funcional
6.    Lesión traumática cerebral
7.     Retraso en la adaptación psicológica a la amputación
8.    Perdida de la confianza en sí mismo para reinsertarse.

Competencias

Aproximadamente 600 veteranos de guerra de EE.UU. UU. participan en Orlando de la Competencia de Sillas de Rueda eEn stimulándolos así a tener vidas más sanas y activas.44





https://www.blogs.va.gov/VAntage/44472/3000-volunteers-needed-38th-national-veterans-wheelchair-games/







En 2017 la Selección Chaqueña para Amputados  realizo una demostración de disciplina en Villa Ángela .

http://sportsradio.com.ar/varias/se-realizo-en-villa-angela-la-demostracion-de-futbol-para-amputados/



Discapacidad e Incapacidad

La incapacidad en el ámbito laboral es la situación en la cual un trabajador no está capacitado para realizar un trabajo o cualquier trabajo, dependiendo del grado de incapacidad. En Argentina, el 12,9% de la población tiene una dificultad o limitación permanente.12

La discapacidad más común es la visual (en Argentina, 264 mil personas la sufren), luego la motora (110 mil); le sigue la auditiva (72 mil) y por último la cognitiva (55 mil).21
Un trabajador puede ser discapacitado y no tener incapacidad o al revés.
Ejemplo: Una persona con hemofilia tiene una discapacidad del 33% pero es perfectamente capaz de trabajar. Un trabajador con depresión crónica puede tener una incapacidad permanente total para su trabajo habitual como conductor de camiones pero no tiene ningún grado de discapacidad.11

Tabla de valuación de incapacidades permanentes 43

Por la amputación del músculo, entre la cadera y la rodilla, de 70 a 80%
 Por la amputación de la pierna, entre la rodilla y el cuello del pie, de 55 a 65%
Por la pérdida total del pie, de 50 a 55%
Por la mutilación de un pie con conservación del talón, de 35 a 45%
Por la desarticulación tarso-metatarsiana, de 25 a 30%

En Argentina existe el Servicio Nacional de Rehabilitación (SNR) sito en Ramsay 2250 (0800-555-3472) que extiende el Certificado Único por Discapacidad. El certificado de discapacidad es un documento público determinado por una junta médica, que se otorga a toda persona que lo solicite y que tenga una alteración funcional, permanente, transitoria o prolongada, física, sensorial o mental. Que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su adecuada integración familiar, social o laboral. Este certificado le permite acceder a una serie de derechos y beneficios dados por las leyes 22.431 y 24901. El trámite es gratuito.


Prótesis

Una prótesis es una extensión artificial que se utiliza para reemplazar una parte del cuerpo que no se tiene a causa de una amputación o agenesia. La prótesis también sirve para hacer una función elástica (prótesis oculares, mamarias, etc.)

Ortesis

Una ortesis es un apoyo u otro dispositivo externo (aparato) aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema músculo esquelético. Ejemplo: las férulas. La ortesis complementa pero nunca sustituye.


Partes de una prótesis




Encaje: Es el componente de la prótesis que contiene al muñón y a través del cual se realiza la descarga. También se lo llama cono o cuenca de enchufe, es rígido y se confecciona a medida

Interfase: Es un dispositivo que se coloca entre el muñón y el encaje. Puede ser de goma (llamado doble cono blando), de silicona opoliuretano (estos últimos llamados Liner)


Microprocesadores

Un microprocesador es un procesador de muy pequeñas dimensiones en el que todos los elementos están agrupados en un solo circuito integrado.
La C-Leg es la primera prótesis que cuenta con un sistema hidráulico del mundo controlada con microprocesador.  Con el uso de la tecnología única C-Leg, se ha establecido un nuevo nivel de comodidad, seguridad y movilidad para los amputados transfemorales.
El Smart Adaptive cuenta con un control por microprocesador. Sus sensores analizan velocidad, pendiente, escaleras y otros parámetros.


Sitios de Amputación

1.      Hemipelvectomia (Transpelvica)
2.    Desarticulación de cadera
3.    Transfemoral (Por encima de la rodilla)
4.    Transrotuliana
5.     Transtibial(Por debajo de la rodilla o BKA)
6.    Desarticulación del tobillo
7.     Amputación parcial de dedos




Amputacion de Miembro Inferior

1.Amputacion Transfemoral (por encima de la rodilla)





                  https://es.slideshare.net/Samfrado/prtesis-y-rehabilitacin-de-amputados


Sistema de Encajes

1.      Cónicos
2.    Cuadrangulares
3.    Cat Cam(de contención isquiática)16



2.Amputacion Transtibial (por debajo de la rodilla )
                                                                                                                                                                                    
 Los lectores que no son médicos pueden saltearse esta sección. 

Basicamente son

Sistema de Encajes : 1)  SSWB (Specific Surface Weight Bearing): a)  Tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), b) Tipo  PTS(Patellar Tendon Suspension), c)  Tipo KBM (Kondylen Bettung Munster)  y 2) TSWB (Encaje con sistema de descarga y contacto total) : a) Encaje a Succión  y b)  Sistema Harmony( liner de poliuretano).
En el PTB  el muñón se apoya principalmente en la zona subrotuliana.  
El error más frecuente  que se observa con el encaje PTB es un excesivo ajuste en el área poplítea del muñón. 15. El KTB mejora la estabilidad lateral de la rodilla.



https://www.google.com.ar/search?q=protesis+kbm&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=NNsOG0enYQsdbM%253A%252CPnE_hcRoTUCJ3M%252C_&usg=__zMDq_Er0a-8AHFBIvKPQ4ydzNKk%3D&sa=X&ved=2ahUKEwjopLKpz8XcAhXMl5AKHYJ5CqgQ9QEwAHoECAUQBA#imgrc=NNsOG0enYQsdbM:






Prótesis tibial tipo KBM con pie graduable en equino para realizar actividades subacuáticas como el snorkel.


Nota: En EE.UU. la Clínica Hanger confecciona el encaje ComfortFlex® que acomoda el hueso, musculos, vasos, tendones y estructuras nerviosas al muñón residual de cada paciente. Para ello utiliza un sistema de laser tridimensional denominado Insignia™ Laser Scanning.
http://www.hangerclinic.com/limb-loss/resources/what-to-expect/Pages/Insignia-Laser-Scanning.aspx




Prótesis de rodilla

Son de titanio, acero o aluminio. Hay mas de 50 modelos.
1.      Rodilla de eje sencillo: Como una bisagra.
2.    Rodilla policentrica: Tiene un giro mas natural
3.    Rodilla inteligente: Controlada por microprocesador.






https://es.slideshare.net/Samfrado/prtesis-y-rehabilitacin-de-amputados



Amputaciones de pie

1.      Chopart: El pie con una amputación a nivel de la  articulación de Chopart puede ser difícil de protetizar , ya que existe un notable desequilibrio muscular que tiende a colocarlo progresivamente en equino y varo.
2.   Lisfranc (Tarsometatarsiana)            
3.   Transmetatarsiana








Nota: Amputación tipo Syme o Transmaleolar:Desarrollada en 1842 por James Syme, cirujano escocés, esta amputación se efectúa dejando prácticamente intactas la tibia y el peroné. Consiste en una sección transmaleolar 0,6 cm sobre la superficie articular de tibia y astrágalo. Los tejidos del talón se preservan para cubrir el muñón, lo que permite al paciente apoyarse directamente en el mismo y soportar su peso facilitando el andar sin prótesis por el interior de la casa. Está indicada en lesiones del pie con pérdida de tejidos en las proximidades de las articulaciones tarsometatarsianas.



Tipos de pies protésicos:



Hay más de 200 tipos de pies protésicos.

1.     SACH (Solid Ankle Cushion Heel): El almohadoncillo del talón absorbe el impacto en forma muy parecida a la flexion plantar de un tobillo convencional. 42






1.    .Dinámico
2.   Articulado
3.   Con Optimizador de Vector de Reserva de Energía (Energy Vector Optimization EVO):Tipo pie LP Vari-Flex con EVO Ossur.20

Las amputaciones parcial de pie tienen una gama muy limitada de prótesis y las opciones se concentran mas en la parte estética que en la funcionalidad.23



(Gentileza de Ally Lou-Nobel China Limited, Liaobu, Dongguan, Guangdong, China-www.nobel.hk )







Prótesis ahorradoras de energía-

-Hafner,Brian, BS; Joan E. Sanders, PhD; Joseph M. Czerniecki, MD; John Fergason, CPO Department of Bioengineering, Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington, Seattle- Transtibial energy-storage-and-return prosthetic devices: A review of energy concepts and a proposed nomenclature- Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 39 No. 1, January/February 2002 Pages 1–11



Flex-Foot Cheetah
http://www.ele.uri.edu/Courses/bme281/F12/LaurenM_2.pdf
Creado por Van L. Philips de 22 años (quien perdiera un pie en un accidente de ski acuático) en colaboración con una agencia aeroespacial. Es el único pie prostético que ha participado en Olimpiadas. Su costo en UK es de 3700 libras el par.23











https://www.google.com.ar/search?q=amputacion+de+dedos+protesis&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=2ahUKEwj0oLTe5t3cAhVEoFMKHSTFACUQ7Al6BAgAEA0&biw=1280&bih=686#imgrc=NJNPZ8hiRW33-M:

Ver La Evolución de las Manos Roboticas-The New York Times Agosto 1,2018: https://www.nytimes.com/es/interactive/robots-manos-avances/?rref=collection%2Fsectioncollection%2Fnyt-es




La Mano Bionica






                                            http://bebionic.com/


Cada año, alrededor de 600 personas en Gran Bretaña pierden sus extremidades superiores. Las manos protésicas actuales recogen las señales eléctricas del muñón, pero controlarlas requiere práctica y concentración. Una mano biónica ve un objeto y lo alcanza automáticamente sin pensarlo. La prótesis está equipada con una cámara que toma una imagen del objeto que está delante de ella, evalúa su forma y tamaño y luego activa un movimiento de agarre apropiado. El dispositivo es diez veces más rápido que las protesis actuales, y utiliza la inteligencia artificial para mejorar continuamente sus habilidades de detección y captación. Por primera vez en un siglo, se ha desarrollado una mano "intuitiva" que puede reaccionar sin pensar. La computadora no solo combina una imagen, sino que aprende a reconocer objetos y agruparlos según  el tipo de agarre que la mano tenga que realizar . (Sara Knapton-Bionic hand which see and reaches for objects automatically to be trialled by British amputees –The Telegraph 3 May 2017).

 Científicos en Roma han presentado la primera mano biónica con sentido del tacto . La mano protésica tiene sensores que detectan si un objeto es blando o duro. Estos mensajes están integrados en una computadora que convierte dichas señales en un lenguaje que el cerebro entiende. (Fergus Walsh-Woman receives bionic hand with sense of touch-BBC News 3 January 2018)




Pasó menos de un año desde esa primera prótesis de mano que los innovadores Gino Tubaro y Rodrigo Pérez Weiss imprimieron en 3D para Felipe Miranda, un chico de once años. Tubaro ganó un premio de History Channel y empezó a trabajar en el Centro de Innovación Tecnológica. Fue puesto como ejemplo por el Presidente de EE.UU. Barack Obama.(Clarin, 23/3/16)
Nicolás Bantar, es uno de los embajadores en Paraná, junto a Matías Agüero, de la ONG AtomicLab, una organización no gubernamental sin fines de lucro, que imprime prótesis de manos y brazos en 3D y las entrega en forma gratuita a quienes la necesiten.
nodaltec.am /2015/05/jovenes-disenan-una-protesis-de-mano-3d-hiperrealista-y-economica/





Prótesis utilizadas por el Reino Unido

La Asociación Británica de Veteranos Amputados (The Limbless Veterans -Blesma) fundada en 1930,  es una organización benéfica británica que ayuda a todos los hombres y mujeres en servicio y sin servicio que han perdido extremidades o perdido el uso de miembros u ojos. En este sentido siguen los lineamientos de prótesis que dicta el Sistema Nacional de Salud (National Health Service ).8,45
Para la mayoría de las amputaciones primarias por debajo de la rodilla (BKA) utilizan de entrada un encaje tipo PTB (Patellar Tendon Bearing) con un revestimiento interno y algún tipo de suspensión con siliconas. 10
En el caso de las amputaciones de pie los británicos suelen indicar el Pro-Flex ®XC. No solo es útil para caminar normalmente sino que se adapta para aquellos que corren o realizan caminatas prolongadas.
Para las amputaciones transfemorales utilizan un revestimiento interno denominado Iceross® Seal-In® liners. 10
El NHS provee prótesis con microchips en los casos en que esta indicado.8


                                   

                                                Pro-Flex ®XC

https://www.ossur.co.uk/prosthetic-solutions/products/dynamic-solutions/pro-flex-xc





El ingeniero argentino Matías Menghini diseñó y construyó un prototipo funcional de prótesis de rodilla y pie flexible que permitirá, en un futuro cercano, reemplazar con éxito a las costosas prótesis de origen importado que hoy dominan el mercado local..(Diario Jornada-16/3/15)y (Argentina Investiga 13/4/15)


Osteointegracion.22

La osteointegración, un proceso que une la prótesis directamente al esqueleto, puede mejorar el confort y la movilidad de los pacientes amputados
El Capitán de Fragata Jonathan A. Forsberg, oncólogo ortopédico del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed en Bethesda, Maryland, e investigador del Centro Naval de Investigación Médica,  trata a pacientes que han sufrido heridas recientes y aquellos que han estado viviendo con amputaciones durante muchos años.
"El desarrollo de la osteointegración , como una capacidad dentro del Departamento de Defensa, satisface nuestro compromiso de proporcionar soluciones de avanzada para todo el espectro de atención de las bajas de combate", dijo Forsberg. Aunque se han realizado ensayos clínicos para la osteointegración en otras partes del mundo, el ensayo clínico en Walter Reed es el primero de su tipo que se realizará en los Estados Unidos.
El primer paciente del programa fue el ex Sargento Michael Frazier. En mayo de 2011, Frazier pisó un dispositivo explosivo improvisado en Trek Nawa, Afganistán, perdiendo ambas piernas por la explosión. Este paciente recibió otro tipo de implante osteointegrado de Potter y Forsberg: el Implante Transdérmico Compress® financiado por el Departamento de Defensa.




Costo

Los estudios indican que una persona que no reciba una prótesis dentro de los 2 años de haber sido amputado tendrá una mayor posibilidad de ser dependiente de los servicios sociales.
En los EE.UU. para los pacientes sin seguro de vida una pierna prostesica cuesta aproximadamente U$S 10.000 y puede llegar a U$S 70.000. Una pierna prostesica con microprocesador que controla los movimientros musculares sale U$s 20.000 o mas. 
La pierna computarizada C-Leg de Otto-Bock para amputaciones suprapatelares puede costar U$S 50.000 a U$S 70.000 incluyendo el pie prostesico.
La empresa RSL Steeper, creadora de la mano artificial Bebionic ofrece la misma a un costo de U$S 11.000. Mediante esta los amputados controlan la prótesis mediante sensores mioelectricos que leen las señales en la superficie cutánea del musculo residual.

Poema Desollamientos del escritor colombiano Darío Jaramillo 46

Sin pie mi cuerpo sigue amando lo mismo y mi alma se sale al lugar que ya no ocupo, fuera de mí: no, no hay aquí símbolos, el cuerpo se acomoda a la pasión y la pasión al cuerpo que pierde sus fragmentos y continúa íntegro, sin misterios incólume.
Contra la muerte tengo la mirada y la risa, soy dueño del abrazo de mi amigo y del latido sordo de un corazón ansioso.
Contra la muerte tengo el dolor en el pie que no tengo, un dolor tan real como la muerte misma y unas ganas enormes de caricias, de besos, de saber el nombre propio de un árbol que me obsede, de aspirar un perdido perfume que persigo, de oír ciertas canciones que recuerdo a fragmentos, de acariciar mi perro, de que timbre el teléfono a las seis de la mañana, de seguir este juego.


Nota: Darío Jaramillo, autor de Memorias de un Hombre Feliz,perdió una de sus pierna por una mina que no estaba destinado a él en Bogotá en 1982.

Conclusión

La pregunta es siempre más importante que las respuestas. No existe un registro unificado de las amputaciones realizadas en Malvinas y muchos legajos aun están en vías de digitalización. Sería interesante saber que cantidad de amputados (y otras discapacidades) existen por provincia, como fue su evolución y si tienen actividades deportivas que impliquen rever el tipo de prótesis.



Agradecimientos

-Chenier, Brian-Support Officer Prosthetics-British Limbless Ex Service Men´s Association (Blesma)- www.blesma.org.  Reino Unido.
- Clasper, Jon CBE DSc DPhil DM FRCSEd (Orth), Coronel Médico   Cuerpo Médico Real-Profesor Emérito y Cirujano Ortopedista Consultor. Reino Unido
-Dra. Diaz Rolon, Gabriela-Jefa de Fisiatría-Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).Argentina.
- Henson, Dave MBE, Departamento de Bioingeniería-Colegio Imperial de Londres-Reino Unido.
-López, Marcela-Bibliotecaria-Biblioteca de la Asociación Médica Argentina.
-Iglesias, Carlos Coronel Medico-Director Medico del Hospital Militar   Central  Cirujano Dr. Cosme Argerich. H Gral 601.Argentina.
-Lou, Ally-Nobel China Limited- Bohui industrial park, Panlong Road, Yaole 523428, Liaobu, Dongguan, Guangdong, China.
- Ryan, James Michael,Coronel Médico Veterano de Guerra OBE, OStJ  Profesor Emérito de Medicina de Conflictos y Catástrofes en la Universidad de San Jorge en Londres. Reino Unido
-Tyler, David--National Health Service(NHS). Reino Unido.
- Szymczak, Marcos- Capitán de Navío Medico (RE) VGM -Médico Cirujano del Hospital Militar de Puerto Argentino. Autor de Un Cirujano en Malvinas-Instituto de Publicaciones Navales. Argentina




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6-Ceballos, Enrique Mariano Teniente Coronel Médico, Buroni, Jose Raul Teniente Coronel Medico-La Medicina en la Guerra de las Malvinas-Circulo Militar,1992.

7- Ceballos, Enrique Mariano Teniente Coronel Medico, Buroni, Jose Raul Teniente Coronel Medico, Barrera Oro, Ariel Dario-Rev Asoc Arg Ortop y Traumatol. Vol 52 No 3-p269-281.

8-Chenier, Brian-Support Officer Prosthetics-British Limbless Ex Service Men´s Association (Blesma)- www.blesma.org (Comunicación personal).
9-Chesshyre,Robert-Alive and kicking-The Telegraph-25 Aug 2007.
10- Clasper, Jon CBE DSc DPhil DM FRCSEd(Orth), Coronel Médico   Cuerpo Medico Real-Profesor Emerito y Cirujano Ortopedista Consultor. Reino Unido.(Comunicación personal).

11-Diferencias entre discapacidad e incapacidad-Lo Entiendo.

12-El panorama de la discapacidad en Argentina-INFOBAE-2 de diciembre de 2016.

13- En Argentina el 48% de las amputaciones son por diabetes-La Nación, 14 de noviembre de 2005.

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20-Hafner,Brian, BS; Joan E. Sanders, PhD; Joseph M. Czerniecki, MD; John Fergason, CPO Department of Bioengineering, Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington, Seattle- Transtibial energy-storage-and-return prosthetic devices: A review of energy concepts and a proposed nomenclature- Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 39 No. 1, January/February 2002 Pages 1–11
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23- Dave Henson MBE, Departmento de Bioingenieria-Colegio Imperial de Londres-Reino Unido. (Comunicación personal)

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25-Irvine, Chris- British troops in Afghanistan suffer more than 50 amputations-The Telegraph-2 Aug 2009

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45-Tyler, David-David Tyler-National Health Service(NHS). Reino Unido.(Comunicación personal)
46-Una mirada personal sobre los grandes temas cotidianos: Perder una pierna no es perder la pasión por la vida. Clarin Junio 16, 2012.


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