Evolución del Estrés Post Traumático en conscriptos que han servido como combatientes.
A. Marchenko, B.Driga, A.Goncharenko, A. Lobachyov y V. Tikhenko- Rusia
Este artículo fue autorizado a subirse a mi blog por el
Coronel (Res)Andrew A. Marchenko, MD, DrMedScie
Profesor del Departamento de psiquiatría de la Academia Médica Militar rusa S. M. Kirov.
y por
Ivan Hostens
Secretario Ejecutivo del CIMM, Secretario del Consejo Editorial
Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services, Vol 89/2, Junio 2016
Trabajo presentado en el 41avo Congreso Mundial de Medicina Militar llevado a cabo en Bali, Indonesia, 17-22 de Mayo de 2015
Traducido por el Dr. Eduardo C. Gerding
El Coronel (Res)Andrew A. Marchenko, MD, DrMedScie es profesor del Departamento de psiquiatría de la Academia Médica Militar rusa S.M. Kirov. Luego de graduarse en la academia en 1993 sirvió como cirujano submarinista. Desde el 2000 el Dr. Marchenko se especializó en psiquiatría luego de un curso de postgrado en la Academia Médica Militar y ascendió de médico asistente a Jefe del Departamento de Psiquiatría. Es co autor de la Guía Rusa Nacional de Psiquiatría, libro de texto de la psiquiatría militar y del manual Psiquiatría de Guerra y Desastres. Su principal área de interés científico son las alteraciones vinculadas al estrés y abuso de drogas dentro del personal militar así como la objetivación de las alteraciones mentales y sus factores de riesgo.
Por lo general se acepta que el Síndrome de Estrés Post Traumático (PTSD) es aún una de las categorías más controversiales dentro de la psiquiatría. La noción más amplia sobre la complejidad conceptual del cuadro la ofrecen, en nuestra opinión, Rosen, Spitzer y McHugh 1 quienes identificaron tres aspectos: la comprensión borrosa de su etiología, la controversia sobre la independencia sindromológica del PTSD y la ambigüedad de los criterios diagnósticos.
Si bien han pasado años desde que se publicara el trabajo de los citados autores, en términos teóricos, poco es lo que ha variado. En la actualidad el foco de las investigaciones se centra en los factores de riesgo para PTSD así como en los marcadores pronósticos (como por ejemplo el trabajo de U. Schmidt y col 2 ) . Debemos decir que los criterios para diferenciar estas alteraciones de otras similares, ej: reacción por pérdida aún no están bien definidos y no existen abordajes satisfactorios para la clasificación de algunas formas de esta enfermedad. Como consecuencia, cuando se analizan los estudios epidemiológicos de esta afección se presentan diferencias ostensibles en cuanto a su prevalencia aún utilizando muestras similares. Por ejemplo, según el Estudio Nacional de Readaptación de los Veteranos de Vietnam se constató la totalidad de los criterios para PTSD en el 30,9 por ciento, una coincidencia parcial en el 22,5 por ciento y en total 53, 4 por ciento. A su vez, la experiencia de guerras recientes (OEF, OIF etc.) revela cifras aún menores. Entre los veteranos de guerra de EE.UU. entre 4 y 17 por ciento y entre los británicos entre un 3 y 6 por ciento. 3
Nota del T: OEF es Operation Enduring Freedom que es el nombre official que EE.UU. dio a sus operaciones en Afganistán de Octubre de 2001 a Diciembre de 2014. OIF es Operation Iraqi Freedom.a partir del 2003...
La incidencia de PTSD entre aquellos que se encontraban en la zona de combate (15,7 por ciento)fue ligeramente diferente de la de los no combatientes (10,9 por ciento) 4
Más aún, según Frueh y col 5 no pudieron detectarse evidencias de trauma en el 59 por ciento de los casos de PTSD. Probablemente por esta misma razón las estimaciones de prevalencia del PTSD en relación al sexo y la edad sean diametralmente opuestas. 6
Por este motivo se trabaja constantemente para mejorar los criterios y la sistematización del PTSD. Por ejemplo, en el DSM-Y el PTSD con síntomas disociativos se detalla por separado. Ahora bien este paso final consistente en diferenciar los subtipos de PTSD ¿ es extremadamente importante para la optimización de los pronósticos individuales y consecuentemente para la estrategia de la terapia individual ?
En este contexto, el objetivo de nuestro trabajo fue determinar primero que nada las manifestaciones clínicas del PTSD en conscriptos (habitualmente hombres jóvenes que aun no han completado el desarrollo de su personalidad)para determinar el pronostico de la afección.
Este objetivo se consideró también importante para establecer el grado de aptitud para el servicio. Muchos de estos jóvenes ,cuando terminan su servicio militar ,tratan de evidenciar su potencial para el combate y para ello se incorporan a diversas agencias militares firmando incluso contratos con el Ministerio de Defensa. Estos conscriptos a su vez constituyen la reserva que se movilizará en caso de una guerra a plena escala.
MATERIAL Y METODOS
Este trabajo fue realizado en dos etapas. En la primera etapa se examinaron a 161 conscriptos combatientes que fueran internados en departamentos psiquiátricos. Sus edades oscilaban entre los 21 y 29 años (edad media=25,0 ± 2,13 años). Todos los participantes estuvieron involucrados en el conflicto militar del Cáucaso norte.
El criterio obligatorio de inclusión para el estudio fue el antecedente de la participación directa en operaciones de combate. Durante esta etapa se analizó la estructura de las alteraciones mentales.
En la segunda etapa se estudió en detalle el PTSD por combate. Con este propósito de los pacientes citados se eligieron 108 afectados de PTSD. La edad de los pacientes en este subgrupo oscilaba de los 22 a los 28 años (promedio 24,8 ±1,5 años).
Todas las conclusiones diagnósticas fueron verificadas mediante instrumentos adicionales: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta 7 y la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional . 8
Se utilizó un método clínico para determinar la evolución de los pacientes internados basado en los criterios propuestos por Semke 9 : 3 puntos Mejoría significativa (recuperación)-marcada reducción de los síntomas y Restauración de la adaptación social, 2 puntos Mejoría insignificante (persistencia de algunos síntomas con insignificante restitución de la adaptación social), 1 punto sin mejoría (no se aprecia una dinámica apreciable del estado mental y presenta el mismo nivel de mala adaptación social).
La conclusión del nivel (o severidad) de la alteración mental fue realizada mediante la Escala de la Evaluación Global de Funcionamiento (GAF, eje V del DSM-IV) 10
Nota del T: El DSM -V no incluye más al GAF . El nuevo DSM V incorpora en su lugar al WHODAS.
Las manifestaciones clínicas individuales del PTSD y su dinámica durante el tratamiento se establecieron mediante la Escala de Perfil de PTSD 11 que representa una lista de sintomatología con ítems graduados de 0 a 3 puntos según su severidad en comparación con las otras manifestaciones.
El nivel de adaptación social se determinó según criterios especialmente desarrollados 12 en los principales dominios de la vida: educación, trabajo (estudio), relaciones familiares, relaciones interpersonales, descanso y actitud general frente a la vida. Se lo graduó en una escala de 1 a 5 puntos.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó: Estadística 6.0 para Windows.
Los valores medios, la dispersión, los valores de cuartilla etc de los diversos parámetros se calcularon con el Módulo de Estadística Básico. Los datos paramétricos se proyectaron como media y desviación standard (M±SD). La significancia de las diferencias entre los valores paramétricos fue establecida mediante el test t de Student, para los valores no paramétricos se utilizó el chi cuadrado de Pearson, el test t de Kruskal-Wallis (procedimiento del Análisis de Dos Muestras) y el criterio de Mann-Whitney.
Se consideraron significativas las diferencias de p<0.05. En la elaboración de los esquemas de clasificación se realizó un análisis factorial. Para los modelos de predicción se utilizaron análisis discriminatorios.
RESULTADOS
MATERIAL Y METODOS
Este trabajo fue realizado en dos etapas. En la primera etapa se examinaron a 161 conscriptos combatientes que fueran internados en departamentos psiquiátricos. Sus edades oscilaban entre los 21 y 29 años (edad media=25,0 ± 2,13 años). Todos los participantes estuvieron involucrados en el conflicto militar del Cáucaso norte.
El criterio obligatorio de inclusión para el estudio fue el antecedente de la participación directa en operaciones de combate. Durante esta etapa se analizó la estructura de las alteraciones mentales.
En la segunda etapa se estudió en detalle el PTSD por combate. Con este propósito de los pacientes citados se eligieron 108 afectados de PTSD. La edad de los pacientes en este subgrupo oscilaba de los 22 a los 28 años (promedio 24,8 ±1,5 años).
Todas las conclusiones diagnósticas fueron verificadas mediante instrumentos adicionales: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta 7 y la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional . 8
Se utilizó un método clínico para determinar la evolución de los pacientes internados basado en los criterios propuestos por Semke 9 : 3 puntos Mejoría significativa (recuperación)-marcada reducción de los síntomas y Restauración de la adaptación social, 2 puntos Mejoría insignificante (persistencia de algunos síntomas con insignificante restitución de la adaptación social), 1 punto sin mejoría (no se aprecia una dinámica apreciable del estado mental y presenta el mismo nivel de mala adaptación social).
La conclusión del nivel (o severidad) de la alteración mental fue realizada mediante la Escala de la Evaluación Global de Funcionamiento (GAF, eje V del DSM-IV) 10
Nota del T: El DSM -V no incluye más al GAF . El nuevo DSM V incorpora en su lugar al WHODAS.
Las manifestaciones clínicas individuales del PTSD y su dinámica durante el tratamiento se establecieron mediante la Escala de Perfil de PTSD 11 que representa una lista de sintomatología con ítems graduados de 0 a 3 puntos según su severidad en comparación con las otras manifestaciones.
El nivel de adaptación social se determinó según criterios especialmente desarrollados 12 en los principales dominios de la vida: educación, trabajo (estudio), relaciones familiares, relaciones interpersonales, descanso y actitud general frente a la vida. Se lo graduó en una escala de 1 a 5 puntos.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó: Estadística 6.0 para Windows.
Los valores medios, la dispersión, los valores de cuartilla etc de los diversos parámetros se calcularon con el Módulo de Estadística Básico. Los datos paramétricos se proyectaron como media y desviación standard (M±SD). La significancia de las diferencias entre los valores paramétricos fue establecida mediante el test t de Student, para los valores no paramétricos se utilizó el chi cuadrado de Pearson, el test t de Kruskal-Wallis (procedimiento del Análisis de Dos Muestras) y el criterio de Mann-Whitney.
Se consideraron significativas las diferencias de p<0.05. En la elaboración de los esquemas de clasificación se realizó un análisis factorial. Para los modelos de predicción se utilizaron análisis discriminatorios.
RESULTADOS
En las estructuras mentales del contingente examinado, las alteraciones neuróticas evidenciaron una marcada predominancia y comprendieron casi las tres cuartas partes de todas las alteraciones (Tabla 1). A su vez, el PTSD ocupó una posición dominante en el espectro de la patología neurótica (67,1 por ciento). Los casos de PTSD se observaron con mayor frecuencia en aquellos pacientes hospitalizados en un período de uno a cinco años posteriores a su participación en las hostilidades.
Para determinar las manifestaciones clínicas del PTSD, en aquellos pacientes que participaron en acciones de combate a una temprana edad, se realizaron conexiones internas entre las principales manifestaciones clínicas del PTSD. Se realizó un análisis factorial donde las variables eran los valores de la escala del perfil del PTSD. Durante este procedimiento estadístico hubieron tres factores que explicaron el 68,4 por ciento de la varianza (Tabla 2)
El Factor 1 comprendía la manifestación clínica ansiosa-explosiva del PTSD. En este se observó irritabilidad, hipervigilancia y respuesta de alerta exagerada, dificultades para la concentración y una reactividad fisiológica al evento traumático. El Factor 2 se caracterizó por episodios disociativos, distress psicológico frente al evento traumático, amnesia disociativa y dificultad para conciliar el sueño. El Factor 3 se evidenció por pérdida del interés, comportamiento evasivo, sentimientos de desapego y percepción de un futuro en escorzo.
Para determinar las manifestaciones clínicas del PTSD, en aquellos pacientes que participaron en acciones de combate a una temprana edad, se realizaron conexiones internas entre las principales manifestaciones clínicas del PTSD. Se realizó un análisis factorial donde las variables eran los valores de la escala del perfil del PTSD. Durante este procedimiento estadístico hubieron tres factores que explicaron el 68,4 por ciento de la varianza (Tabla 2)
El Factor 1 comprendía la manifestación clínica ansiosa-explosiva del PTSD. En este se observó irritabilidad, hipervigilancia y respuesta de alerta exagerada, dificultades para la concentración y una reactividad fisiológica al evento traumático. El Factor 2 se caracterizó por episodios disociativos, distress psicológico frente al evento traumático, amnesia disociativa y dificultad para conciliar el sueño. El Factor 3 se evidenció por pérdida del interés, comportamiento evasivo, sentimientos de desapego y percepción de un futuro en escorzo.
Tabla 1
Estructura de las alteraciones mentales en asociación con la duración del período transcurrido desde que fuera retirado del área de combate hasta que fue hospitalizado.
| Duración del período desde que que fue retirado del área de combate hasta que fue hospitalizado. ICD-10 grupos |
Menos de 1 año
|
De
|
Más de 5 años
|
Total
|
Alteraciones mentales, orgánicas y sintomáticas
|
1 (5,0%)
|
6 (7,8%)
|
9(14,1%)
|
16(9,9%)
|
Alteraciones mentales y de comportamiento debido al abuso de drogas (F 1)
|
6(7,8 %)
|
8 (12,5%)
|
14(8,7%)
| |
Esquizofrenia, esquizotipos y alteraciones halucinatorias (F2)
|
4(20,0%)
|
3 (3,9%)
|
1 (1,6%)
|
8 (4,9%)
|
Alteraciones afectivas (F3)
|
1 (5,0%)
|
1 (1,3%)
|
-
|
2 (1,2%)
|
Estrés Postraumático (F43.1)
|
13(65,0%)
|
54(70,1%)
|
41(64,1%)
|
108(67,1%)
|
Alteraciones neuróticas, vinculadas al estrés y somatiformes (sin PTSD) (F4)
|
1 (5,0%)
|
4 (5,2%)
|
5 (7,9%)
|
10(6,2%)
|
Alteraciones de la personalidad del adulto y de comportamiento (F6)
|
-
|
3 (3,9%)
|
-
|
3(1,9%)
|
Tabla 2
Factor de estructura de los síntomas de PTSD en la muestra estudiada.
Factor de estructura de los síntomas de PTSD en la muestra estudiada.
Síntomas de PTSD
|
Factor 1
|
Factor 2
|
Factor 3
|
Recuerdos recurrentes estresantes
|
0,199
|
-0,766
|
-0,016
|
Sueños recurrentes estresantes
|
-0,801
|
-0,057
|
0,023
|
Episodios de flashback disociativos
|
-0,295
|
-0,160
|
0,368
|
Esfuerzos para evitar los pensamientos y sentimientos asociados al trauma
|
-0,531
|
-0,299
|
0,173
|
Esfuerzos para evitar actividades asociadas al trauma
|
-0,549
|
0,492
|
-0,312
|
Comportamiento evasivo
|
-0,303
|
0,594
|
-0,476
|
Amnesia disociativa
|
-0,239
|
0,366
|
0,623
|
Disminución del interés
|
-0,560
|
0,290
|
-0,112
|
Sentimientos de desapego
|
-0,727
|
-0,159
|
-0,307
|
Restricción en el rango de los afectos
|
-0,199
|
-0,154
|
0,157
|
Sensación de un futuro en escorzo
|
-0,476
|
-0,193
|
-0,334
|
Dificultad para dormir
|
-0,709
|
0,118
|
0,254
|
Irritabilidad
|
0,082
|
-0.218
|
-0,765
|
Dificultad para concentrarse
|
0,475
|
-0,324
|
0,459
|
Hipervigilancia
|
-0,223
|
-0,699
|
-0,271
|
Respuesta de alerta exagerada
|
0,052
|
-0,448
|
-0,437
|
Reactividad fisiológica frente a las señales del evento traumático
|
0,183
|
-0,365
|
-0,001
|
Los factores derivados constituyeron las variantes clínicas del PTSD y fueron establecidos según la sintomatología predominante. La distribución de los pacientes según estas variantes ha evidenciado el predominio de la forma ansiosa-explosiva (51,9%), mientras que la forma disociativa (32,4%) y apática (15,7%) fueron significativamente inferiores.
Después de abandonar el área de combate la mayor frecuencia observada fueron los pacientes con la variante disociativa de PTSD (61,5%) no constatándose variantes apáticas de PTSD (Tabla 3). En los pacientes hospitalizados en el periodo de 1 a 5 años la variante que predominó fue la ansiosa-explosiva (53,7%).
El análisis de las alteraciones mentales de comorbilidad (Tabla 4) han evidenciado que la variante ansiosa-explosiva de PTSD se combinó con mayor frecuencia con alteraciones de la personalidad (26,8%) y abuso de drogas (25,0%) en tanto que las formas disociativas y apáticas junto a otras alteraciones por ansiedad fueron del 25,7% y 52,9% respectivamente.
En análisis del resultado de los tratamientos mostró que la recuperación era mas frecuente en los pacientes con la variante ansiosa-explosiva que en los otros dos tipos (Tabla 5).
Estos datos también se verificaron por comparación de los resultados medios siendo significativamente mas favorable en la variante ansiosa-explosiva (2,09 ± 0,79 puntos)que en la disociativa (1,71 ±0,75 puntos)siendo la variante apática de 1,94 ± 0,66 puntos.
Contrario a las expectativas, las alteraciones mentales comorbilidad ejercieron una influencia limitada en el resultado de los tratamientos (Tabla 6) en su mayor parte en pacientes con patología orgánica.
En el 57,9% no se obtuvo mejoría y en otros casos la frecuencia fue incluso menor variando del 20 al 35 por ciento.
Para mejorar la exactitud del pronóstico se estudió el impacto de la severidad de las alteraciones. La distribución de pacientes por tipos de resultado, según el nivel de funcionamiento dado al ingreso por la escala GAF (Tabla 7) , reveló que cuando menos alteraciones de funcionamiento se veían mayores eran los resultados favorables.
El nivel total de adaptación social tuvo importancia solo en los casos de la variante ansiosa-explosiva donde cuanto más bajos eran los niveles de adaptación social mayores eran los tratamientos insatisfactorios. En otras variantes las diferencias fueron insignificantes (Tabla 8).
Hemos intentado desarrollar para el personal militar afectado de PTSD un modelo que predijera los resultados del tratamiento. A los pacientes que no presentaron mejorías o que fueron mínimas se los incorporó al grupo de no respondedores los cuales, según la reglamentación actual, presentan una aptitud limitada para el servicio militar. Los pacientes que se recuperaron y que no presentaron limitaciones de aptitud fueron colocados en el grupo de respondedores. Estas características conforman variables dependientes mientras que el resto de los parámetros estudiados fueron considerados independientes. Se realizo un análisis discriminativo paso a paso. Como resultado se obtuvo la siguiente ecuación:
y= 0,91 – 0,64 X1 + 0,47X2 - 0,54X3 - 0,46X4 - 0,29X5 - 0,51X6 - 0,40X7 + 0,39X8 + 0,61X9 - 0,75X10 + 0,67X11 + 0,42X12 - 0,41X13 + 0,32X14 - 0,3X15
donde X1 es el grado de severidad estresante e intrusiva de la recolección de datos, X2 es la severidad de hipervigilancia, X3 es la severidad de los episodios de disociación, X4 antecedentes de lesión traumática cerebral, X5 es la frecuencia cardíaca en el momento del ingreso, X6 equiparación con las variante ansiosa-explosiva del PTSD, X7 es la severidad del distress fisiológico frente a la exposición de los eventos traumáticos, X8 es la severidad de los reflejos exagerados de alerta, X9 es la edad en el momento de la hospitalización, X10 es el nivel de educación, X11 es el nivel de adaptación social, X12 es la acentuación del carácter hipertímico, X13 es el nivel de adaptación social global, X14 es la severidad en cuanto a la evasión de pensamientos y sentimientos traumáticos, X15 es la duración de estadía en la zona de combate.
Las coordinadas centroides fueron las siguientes: para los respondedores (-1,56) y para los no respondedores (0,57). Los casos analizados se refieren al grupo en el cual el centroide esta más próximo obteniéndose el valor al resolver la ecuación.
Después de abandonar el área de combate la mayor frecuencia observada fueron los pacientes con la variante disociativa de PTSD (61,5%) no constatándose variantes apáticas de PTSD (Tabla 3). En los pacientes hospitalizados en el periodo de 1 a 5 años la variante que predominó fue la ansiosa-explosiva (53,7%).
El análisis de las alteraciones mentales de comorbilidad (Tabla 4) han evidenciado que la variante ansiosa-explosiva de PTSD se combinó con mayor frecuencia con alteraciones de la personalidad (26,8%) y abuso de drogas (25,0%) en tanto que las formas disociativas y apáticas junto a otras alteraciones por ansiedad fueron del 25,7% y 52,9% respectivamente.
En análisis del resultado de los tratamientos mostró que la recuperación era mas frecuente en los pacientes con la variante ansiosa-explosiva que en los otros dos tipos (Tabla 5).
Estos datos también se verificaron por comparación de los resultados medios siendo significativamente mas favorable en la variante ansiosa-explosiva (2,09 ± 0,79 puntos)que en la disociativa (1,71 ±0,75 puntos)siendo la variante apática de 1,94 ± 0,66 puntos.
Contrario a las expectativas, las alteraciones mentales comorbilidad ejercieron una influencia limitada en el resultado de los tratamientos (Tabla 6) en su mayor parte en pacientes con patología orgánica.
En el 57,9% no se obtuvo mejoría y en otros casos la frecuencia fue incluso menor variando del 20 al 35 por ciento.
Para mejorar la exactitud del pronóstico se estudió el impacto de la severidad de las alteraciones. La distribución de pacientes por tipos de resultado, según el nivel de funcionamiento dado al ingreso por la escala GAF (Tabla 7) , reveló que cuando menos alteraciones de funcionamiento se veían mayores eran los resultados favorables.
El nivel total de adaptación social tuvo importancia solo en los casos de la variante ansiosa-explosiva donde cuanto más bajos eran los niveles de adaptación social mayores eran los tratamientos insatisfactorios. En otras variantes las diferencias fueron insignificantes (Tabla 8).
Hemos intentado desarrollar para el personal militar afectado de PTSD un modelo que predijera los resultados del tratamiento. A los pacientes que no presentaron mejorías o que fueron mínimas se los incorporó al grupo de no respondedores los cuales, según la reglamentación actual, presentan una aptitud limitada para el servicio militar. Los pacientes que se recuperaron y que no presentaron limitaciones de aptitud fueron colocados en el grupo de respondedores. Estas características conforman variables dependientes mientras que el resto de los parámetros estudiados fueron considerados independientes. Se realizo un análisis discriminativo paso a paso. Como resultado se obtuvo la siguiente ecuación:
y= 0,91 – 0,64 X1 + 0,47X2 - 0,54X3 - 0,46X4 - 0,29X5 - 0,51X6 - 0,40X7 + 0,39X8 + 0,61X9 - 0,75X10 + 0,67X11 + 0,42X12 - 0,41X13 + 0,32X14 - 0,3X15
donde X1 es el grado de severidad estresante e intrusiva de la recolección de datos, X2 es la severidad de hipervigilancia, X3 es la severidad de los episodios de disociación, X4 antecedentes de lesión traumática cerebral, X5 es la frecuencia cardíaca en el momento del ingreso, X6 equiparación con las variante ansiosa-explosiva del PTSD, X7 es la severidad del distress fisiológico frente a la exposición de los eventos traumáticos, X8 es la severidad de los reflejos exagerados de alerta, X9 es la edad en el momento de la hospitalización, X10 es el nivel de educación, X11 es el nivel de adaptación social, X12 es la acentuación del carácter hipertímico, X13 es el nivel de adaptación social global, X14 es la severidad en cuanto a la evasión de pensamientos y sentimientos traumáticos, X15 es la duración de estadía en la zona de combate.
Las coordinadas centroides fueron las siguientes: para los respondedores (-1,56) y para los no respondedores (0,57). Los casos analizados se refieren al grupo en el cual el centroide esta más próximo obteniéndose el valor al resolver la ecuación.
Tabla 3
Distribución de pacientes según las variantes clínicas de PTSD dependiendo de la extensión del período posterior al abandono del área de combate y previo a la primer hospitalización.
Primer
Tiempo de Variantes
de PTSD
Admisión
|
Ansiosa-Explosiva
|
Disociativa
|
Apática
|
Menos de 1 año(n=13)
|
5 (38,5%)
|
8 (61,5%)
|
0(0%)
|
29 (53,7%)
|
14(25,9%)
|
11(20,4%)
| |
Más de 5 años (n=41)
|
22(53,7%)
|
13(31,7%)
|
6(14,6%)
|
Tabla 4
La estructura de las alteraciones mentales comorbidas en las diferentes variantes de PTSD *
La estructura de las alteraciones mentales comorbidas en las diferentes variantes de PTSD *
Variante clínica de PTSD
|
Fo
|
F1
|
F3
|
F41
|
F45
|
F6
|
Ansiosa-explosiva
|
10(17,9%)
|
14(25%)
|
1(1,8%)
|
8(14,3%)
|
0(0%)
|
15(26,8%)
|
Disociativa
|
7(20%)
|
6(17,1%)
|
2(5,7%)
|
9(25,7%)
|
1(2,5%)
|
4(11,4%)
|
Apática
|
2(11,8%)
|
3(17,7%)
|
0(0%)
|
9(52,9%)
|
1(5,9%)
|
1(5,9%)
|
Total
|
21(19,4%)
|
25(23,5%)
|
3(3,1%)
|
31(28,6%)
|
6(5,1%)
|
22(20,4%)
|
* Fo: Orgánica incluyendo alteraciones mentales sintomáticas, F1: Alteraciones mentales y del comportamiento debido al abuso de sustancias psicoactivas, F3:Alteraciones afectivas, F41:Otras alteraciones por ansiedad, F45: Alteraciones somatiformes, F6:Alteraciones de la personalidad y el comportamiento adulto.
Tabla 5
Resultado de los tratamientos en las
diferentes variantes clínicas de PTSD.
Tipo de resultado
|
Ansiosa-Explosiva
n=56
|
Apatica
n=17
|
Disociativa
n=35
|
Total
n=108
|
Sin mejoría
|
15(26,8%)
|
4(23,5%)
|
16(45,7%)
|
35(32,4%)
|
Mejoría insignificante
|
20(35,7%)
|
10(58,8%)
|
13(37,1%)
|
43(39,8%)
|
Mejoría significativa/
Recuperación
|
21(37,5%)
|
3(17,7%)
|
6(17,2%)
|
30(27,8%)
|
Tabla 6
Resultado del tratamiento en pacientes con PTSD
y diferentes alteraciones comorbidas.
F0
|
F1
|
F3
|
F41
|
F45
|
F6
|
Total
|
Sin patología comorbida
| |
Sin mejoría
|
11(57,9%)
|
5 (21,7%)
|
1 (33,3%)
|
8(28,6%)
|
1(20,0%)
|
7(35,0%)
|
33(33,7%)
|
2(20,0%)
|
Mejoría insignificante
|
5(26,3%)
|
12(52,2%)
|
2(66,7%)
|
7(25,0%)
|
4(80,0%)
|
9(45,0%)
|
39(39,8%)
|
5(50,0%)
|
Mejoría significativa/
Recuperación
|
3(15,8%)
|
6(26,1%)
|
-
|
13(46,4%)
|
-
|
4 (20,0%)
|
26(26,5%)
|
3(30,0%)
|
Tabla 7
Resultado de tratamientos en pacientes con diferentes niveles
Resultado de tratamientos en pacientes con diferentes niveles
de funcionamiento en el momento de la internación.
Severidad de los síntomas en el ingreso según la escala GAF
|
Mejoría significativa/Recuperación
|
Mejoría insignificante
|
Sin mejoría
|
<50
|
1(4,5%)*
|
11(50,0%)
|
10(45,5%)
|
50-64
|
16(28,1%)
|
22(38,6%)
|
19(33,3%)
|
>64
|
12(41,4%)
|
11(37,9%)
|
6(20,7%)
|
* En comparación con el nivel bajo de severidad de PTSD x2 < 0,05.
Tabla 8
Resultado de los tratamientos en los
diferentes niveles de adaptación social.
Variante clínica de PTSD
|
Nivel de adaptación social
|
Mejoría significativa/Recuperación
|
Mejoría insignificante
|
Sin mejoría
|
Ansiosa-Explosiva
|
>3,5
|
2(50,0%)
|
0(0%)
|
2(50,0%)
|
2,5-3,4
|
9(33,3%)
|
15(55,6%)
|
3(11,1%)
| |
<2,5
|
9(36,0%)
|
6(24,0%)
|
10(40,0%)*
| |
Disociativa
|
>3,5
|
1 (25,0%)
|
1 (25,0%)
|
2(50,0%)
|
2,5-3,4
|
4(22,2%)
|
7(38,9%)
|
7(38,9%)
| |
<2,5
|
1(7,7%)
|
5(38,5%)
|
7(53,8%=
| |
Apatica
|
>3,5
|
1 (100,0%)
|
0(0%)
|
0(0%)
|
2,5-3,4
|
0(05)
|
7(77,8%)
|
2(22,2%)
| |
<2,5
|
2(28,6%)
|
3(42,9%)
|
2(28,6%)
|
* En comparación con el nivel medio de adaptación social. X2 < 0,05
Tabla 9
Estructura factorial de la función canónica discriminante
Coeficientes de correlación
| |
Severidad de la recolección intrusiva y estresante de datos
|
-0,30
|
Severidad de hipervigilancia
|
0,05
|
Severidad de episodios disociativos
|
-0,18
|
Antecedentes de lesión traumática cerebral
|
-0,24
|
Frecuencia cardíaca en el momento del ingreso
|
-0,11
|
Comparación con la variante Ansiosa-explosiva de PTSD
|
-0,22
|
Severidad del distress psicológico frente a la exposición de eventos traumáticos
|
-0,12
|
Severidad de la reacción de alerta exagerada
|
0,08
|
Edad en el momento de la hospitalización
|
0,19
|
Nivel de educación
|
-0,13
|
Nivel de adaptación profesional
|
0,08
|
Acentuación del carácter hipertimico
|
0,14
|
Nivel de adaptación social global
|
0,03
|
Severidad de esfuerzos para evitar pensamientos y -sentimientos traumáticos
|
-0,06
|
Permanencia en el área de combate
|
0,03
|
A través del factor de estructura de las funciones canónicas fue posible llegar a una conclusión acerca de la importancia de los factores individuales en el resultado de las predicciones.
Los datos de la Tabla 9 nos sugieren que en este contexto el rol más importante fue el de factores tales como la severidad de los recuerdos intrusivos de los eventos traumáticos, los antecedentes lesión cerebral traumática y el perfil de sintomatología correspondiente a la variante ansiosa-explosiva de PTSD.
DISCUSION
Nuestros hallazgos sobre la estructura de las alteraciones mentales en combatientes donde el PTSD fue la principal patología en el 67,1% de los casos han confirmado los datos previos de muchos investigadores según los cuales el PTSD constituye hasta un 80% de las consecuencias médicas de la exposición al combate del personal militar ruso. 13
No se ha formado hasta la fecha una opinión convencional acerca de la tipología clínica de dicha afección. De forma tal que las variantes de PTSD ansiosa-explosiva, la disociativa y la apática son algo diferentes del DSM-Y donde el único subtipo con sintomatología disociativa se halla separada de la clasificación propuesta por Voloshin. 14 . Este último estableció los subtipos de PTSD ansiosa, disfórica, apática y somatiforme. La diferencia con la última sistematización puede explicarse primero porque la edad de los combatientes de nuestra muestra es menor motivo por el cual la sintomatología somatiforme fue muy baja tal como se evidencia en los datos de Akhmedova 15 quien reveló la relación existente entre los síntomas y la edad de los pacientes. En segundo lugar, otra explicación puede ser las peculiaridades de las acciones de combate que no implicaron el uso de armas químicas ó radioactivas.
Las aprensiones sobre estas últimas son la base de alteraciones tales como ¨el sindrome naranja¨16 ó la enfermedad psicosomática por radiación 17 que, en nuestra opinión, son ejemplos típicos de alteraciones somatiformes post-estrés.
Nuestros hallazgos han demostrado también que, contrario a las expectativas, las alteraciones comorbidas no tuvieron un impacto significativo en la evolución del PTSD a pesar de cierto número de estudios postulando dicha vinculación al menos para los cuadros de ansiedad y depresión. 18. Este hecho quizás pueda ser explicado por la naturaleza “ reactiva” de una parte significativa de estas comorbilidades en las cuales la sintomatología concomitante representa una respuesta psicológica a los síntomas del eje del PTSD y por lo tanto conforma el patrón dinámico de la enfermedad base.
Resumiendo el contenido de este trabajo podemos decir que debemos enfatizar la importancia de las manifestaciones de ansiedad explosiva debido a su contribución en la determinación de la fenomenología del PTSD en ex combatientes. En nuestra opinión es de particular importancia el hecho de que solo en los casos en que predominan estos síntomas existe la asociación de la dinámica de la enfermedad con la adaptación social lo cual facilita la intervención psicoterapéutica. Al mismo tiempo, la variante disociativa difiere significativamente del resto por su asociación más frecuente con la lesión cerebral orgánica siendo la evolución del tratamiento determinada por los actuales parámetros nosológicos y tácticas terapéuticas (especialmente farmacológicas). Finalmente, la variante apática fue por lo general diagnosticada en las últimas etapas de la enfermedad y probablemente pueda ser considerada como un estadío en el desarrollo del PTSD predominando una transformación personal que requiere un considerable esfuerzo en la psicoterapia y en la rehabilitación y corrección psicosocial.
CONCLUSIONES
- En el personal de conscriptos que combatieron la estructura de las alteraciones mentales se encuentra determinada por la prevalencias de las alteraciones neuróticas y vinculadas al estrés (73,3%) la mayoría de las cuales constituye el PTSD (67,1%).
- Las diferencias en el perfil de la sintomatología de los combatientes con PTSD nos permite distinguir tres variantes clínicas: la ansiosa-explosiva (51,9%), la disociativa (32,4%) y la apática (15,7%). Desde el punto de vista del pronóstico la variante ansiosa-explosiva es más favorable (Mejoría significativa/Recuperación en el 37,5% de los casos). La variante disociativa tiene un pronóstico negativo (Sin mejoría en el 45,7 por ciento de los casos).
- En los modelos de predicción a corto plazo de la evolución del PTSD los factores más importantes son: la variante clínica de la enfermedad (CC=0,22), la severidad de los recuerdos estresantes (CC=-0,30= y el antecedente de lesión traumática cerebral (CC=-0,24).
RESUMEN
Metodología: Se examinaron 160 conscriptos combatientes (108 con diagnostico de PTSD) internados en el departamento psiquiátrico. Se utilizaron el método psicopatológico, la Escala de Perfil de PTSD, la Escala de la Evaluación Global de Funcionamiento y la Escala de Adaptación Social.
Resultados: En el personal examinado la estructura de las alteraciones mentales fue determinada por la prevalencia de alteraciones neurológicas y vinculadas al estrés (73,3%)donde el PTSD constituyó el 67,1%. Las diferencias en el perfil de la sintomatología permitió distinguir tres variantes clínicas del
PTSD: la ansiosa-explosiva (51,9%), la disociativa (32,4%) y la apática (15,7%) . La primera de pronóstico favorable (recuperación en el 37,5%) mientras que en las restantes fue solo del 17,2% y 17,7% respectivamente. Los factores más importantes en el pronóstico del PTSD fueron: la variante clínica de la afección (CC=-0,22), la severidad de los recuerdos estresantes (CC=- 0,30=y el antecedente de lesión cerebral traumática (CC=-0,24)
Conclusión: Estos resultados pueden ser de utilidad para establecer la aptitud para el servicio de los conscriptos combatientes.
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