Este artículo fue
autorizado a subir a mi blog por la Dra. Brenda
K. Wiederhold y el Dr. Mark D.
Wiederhold . (Bélgica)
Fue presentado en
la 16 ava Conferencia Militar de Salud Mental realizada en Bruselas (Bélgica)
el 9-11 Diciembre 2013.
Publicado en el International Review of the Armed Forces
Medical Services Vol 87/3-Quarterly September 2014.
por
Brenda K.Wiederhold y M-D. Wiederhold (Bélgica)
La Profesora Dra. Brenda K. Wiederhold,PhD,MBA,BCIA es Presidente del Instituto Médico de Realidad Virtual (VRMI)en Bruselas, Bélgica y Vicepresidente Ejecutiva del Centro Médico de Realidad Virtual (VRMC) con oficinas en San Diego y Los Angeles, California. Es Oficial Jefe Ejecutivo del Instituto Interactivo de Medios de Difusión, una organización 501c3 sin fines de lucro dedicada a aplicar tecnologías de avanzada en el cuidado de los pacientes. También es Instructor Clínico en el Departamento de Psiquiatría de la UCSD y Profesor Visitante en la Universidad Católica de Milán.
La Dra. Wiederhold es licenciada en psicología clínica (en California y Bélgica)y posee un doctorado en Psicología Clínica de la Salud. Posee una certificación nacional en biorretroalimentación y neuroretroalimentación. Es fundadora de International CyberPsychology, CyberTherapy,& Social Networking Conference (CYPSY), actualmente en su 19no año. Es Editor en Jefe del Journal ded CyberPsychology,Behavior&Social Networking. Se la reconoce como una líder internacional en el tratamiento del estrés, ansiedad, pánico, estrés postraumático y fobias mediante el uso de la realidad virtual y la terapia cognitiva de comportamiento. Antes de ingresar al campo de la psicología la Dra. Wiederhold completo un Master en Administración de Empresas y posee una experiencia de diez años cono oficial jefe financiero de una firma consultora. Ha servido en el ámbito civil como cabeza de las auditorias internas gubernamentales.
INTRODUCCION
Desde sus comienzos la realidad virtual (VR) ha demostrado
ser una técnica útil para diversos aspectos del cuidado del comportamiento. Se
la usado exitosamente para tratar las alteraciones por ansiedad y otras
afecciones psicológicas. Ha tenido un rol en el desarrollo tanto de las
rehabilitaciones físicas como cognitivas. Ha resultado ser muy efectiva como
elemento de distracción en los procedimientos dolorosos o que inducen cuadros
de ansiedad. Finalmente, provee el estimulo necesario para una terapia de
exposición efectiva en el tratamiento del EPT. De casi 20 estudios publicados,
en los cuales se uso la terapia de exposición para acentuar la terapia
cognitiva en el EPT, todos excepto uno evidenciaron mejorías en los síntomas de
los pacientes. Existen diversos estudiaron que revelan un índice de éxitos del
66 al 90%.
En el tratamiento del EPT mediante VR se expone al
paciente a una situación que le ocasiona ansiedad. El proceso permite la
consolidación de los recuerdos fragmentados, el procesamiento emocional y
finalmente la desensibilización. La
VR puede ser más efectiva para el EPT que los tratamientos
tradicionales (Ejemplo: medicación, in vivo (en la vida real) o la exposición imaginaria).
Los
dispositivos de VR de la VRMC
constituyen un sistema accesible. Los pacientes ingresan a la VR a través de un HMD (display
montado en la cabeza), equipado con auriculares que les permiten tener la
impresión de que están rodeados por dicho ambiente virtual. Pueden interactuar
con el mundo a través de un teclado
inalámbrico, un Mouse o un joystick. El terapista controla el procedimiento a través
de un menú con una selección de efectos especiales tales como el sonido de las
explosiones . Durante dicha experiencia, se monitorea la fisiología del
paciente con sensores no invasivos(las mediciones son: electroencefalograma,
electromiograma, electrocardiograma, temperatura corporal, frecuencia cardiaca,
respiración y resistencia cutánea). Esto permite que los clínicos
monitoreen la activación del sistema
nervioso simpático y parasimpático y que adapten las intervenciones según los
niveles de excitabilidad individual del paciente.
Se
dispone de diversos escenarios de guerra y los terapistas pueden controlar el
grado de exposición y la intensidad de los estímulos. Estos escenarios se
desarrollaron de forma tal de que se re experimenten las circunstancias que se vivieron en la misión(Ejemplo: emboscada, lesión de civiles, poblaciones Irakies etc.).
1.1-El tratamiento del EPT con Realidad Virtual
Una
de las razones por la cual los nuevos métodos de tratamiento para el EPT deben
ser explorados es la ausencia de un índice de recuperación aceptable por parte
de las terapias congnitivas de comportamiento que utilizan medicación. Las misiones múltiples están asociadas con una mayor
incidencia de EPT. Estamos viendo un nuevo tipo de EPT que es el resultado de
misiones múltiples y prolongadas . Es
obvio que los protocolos basados en CBT para el tratamiento de un evento único
pueden resultar insuficientes para tratar a este último grupo de veteranos.
Antes
de que la VR
emergiera como tratamiento, la terapia por exposición era considerada el
tratamiento más efectivo. Si bien la terapia imaginaria puede ser efectiva, el
85% de los pacientes parecen ser incapaces de experimentar una visualización
adecuada tal que logre una excitación psicológica. Muchos pacientes después de
esta terapia siguen evidenciando criterios de EPT. 1,2
Al
brindar estímulos externos, visuales y auditivos la VR mejora el tratamiento
haciendo que el paciente recuerde el episodio traumático a través de la inmersión.
Al permitirle al paciente que reviva su escenario de ansiedad en la seguridad
de un consultorio de terapia, la VR
se sobrepone al principal problema in
vivo: la duración e intensidad están determinadas de antemano y en una sola
sesión se pueden llevar a cabo múltiples y sucesivas exposiciones.
1.2-La
realidad virtual para el tratamiento de los veteranos de guerra
Se
realizó una investigación referente al uso de la VR para tratar a los veteranos de guerra de Irak
y Afganistán afectados de EPT (20,3% al
42,4%). La Oficina
de Investigación Naval fundo un programa en el cual el VRMC completó el primer
ensayo clínico randomizado utilizando la exposición de VR con monitoreo fisiológico
y retroalimentación (biorretroalimentacion)de tropas en el Hospital Naval
Balboa y en la base de Infantería de Marina Pendleton en el sur de California.
Se pudieron gatillar las emociones y los niveles de ansiedad necesarios para un
tratamiento exitoso mediante la creación de un medio virtual que representaba a
Bagdad. Se incorporaron sonidos específicos (Ejemplo: un mercado de Bagdad, campos de combate, vehículos militares en llamas, helicópteros
sobrevolando las cabezas, explosiones, oraciones procedentes de un templo). Los
veteranos de la Armada
y de la Infantería
de Marina afectados de EPT tuvieron los recuerdos más significativos asociados
a pensamientos intrusivos. 6
Otro
estudio reveló que después de la terapia con VR en veteranos Irakies todos
evidenciaron un puntaje de chequeo militar para EPT pero dos tercios de los
participantes no sufrieron de EPT luego del tratamiento. El estado mental de
los participantes fue evaluado en cada sesión por un psicólogo retirado de la Armada y un psiquiatra del
staff a los efectos de reducir al mínimo
el riesgo de suicidio. El tratamiento de seguimiento incluyó en su inicio ¨planes de sobrevida¨ y la posibilidad de
llamar a personal que podía evacuarles cualquier problema. 7
Se
realizó un análisis de costos de la terapia con VR para el EPT, conducida por
personal militar en actividad perteneciente al la Armada e Infantería de
Marina de EE.UU. y llevada a cabo en el Centro Medico Naval de San Diego y en
el Hospital Naval de Camp Pendleton. Esta claro que un tratamiento precoz puede
ofrecer un ahorro significativo en costos aun cuando se utilice una técnica
nueva como la realidad virtual. En la actualidad estamos enfocando un análisis
de ahorro de costos asociado con SIT y programas de endurecimiento frente al
estrés. Las intervenciones precoces en el campo de batalla pueden lograr que los combatientes regresen exitosamente a sus
puestos de combate. Dado que la tecnología puede ser transportada la misma debería
considerarse como un procedimiento rutinario en el terreno.
- Síndromes
dolorosos en el personal militar.
Más
de la mitad de aquellos que experimentan síndromes dolorosos asociados al EPT requerirán
el tratamiento no solo de este ultimo sino del dolor crónico asociado. En
ocasiones , puede evitarse la aparición del dolor crónico y la co morbilidad psicológica
del EPT tratando adecuadamente el dolor agudo. El tratamiento es crucial para
el personal militar quienes están expuestos a situaciones más severas que los
civiles.
La
intensidad del dolor y especialmente la vulnerabilidad de los pacientes a las
condiciones co mórbidas determinan la amplitud de los síndromes dolorosos . Los
síndromes dolorosos son mas frecuentes cuando se combinan con un EPT co morbido,
depresión y/o insomnio.
2.1-
El EPT co mórbido
Una diferencia
importante en las tropas que regresaron de Irak y Afganistán es la edad
promedio de unos y otros. La edad del personal de apoyo tanto contratistas como
gubernamentales fue mucho mas alta que en los conflictos anteriores.
Necesitamos estar preparados para mayores niveles de co morbilidad,
hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes y demencia. Se
requiere implementar mejores protocolos.
En
una serie de Talleres de Investigación Avanzada(Tabla 5)fundados por la OTAN y cofundados por el
centro de Investigación Medica y Comando del Material del Ejército de EE.UU. y
los Ministerios de Defensa de Austria y Croacia se investigaron las Heridas
Invisibles de la Guerra
(Suicidio, EPT, dolor y Lesión Traumática Cerebral(TBI). Se identificaron elementos
de importancia y tópicos que deberán tenerse en cuenta para el tratamiento
efectivo de nuestras tropas y de sus familias.
Tabla
4-Ahorro estimado en costos de entrenamiento(ETC)
debido al la terapia de exposición con VR (VRET)en el Centro Medico Naval de
San Diego y en el Hospital Naval de Camp
Pendleton versus el tratamiento habitual(TAU)para el EPT relacionado con el
combate(n=12) y ahorro en costos ETC en el caso de 5 psicólogos clínicos que
traten 200 combatientes con el VRGET.
ETC
para 12 participantes VRET
|
Ahorro
ETC con TAU con un 44% de efectividad
|
Ahorro
ETC con VRET con un 75% de efectividad
|
Ahorro
ETC:VRET vs TAU
|
Ahorro
de VRET vs TAU menos costos de psicólogos clínicos
(ejemplo:$21.600)
|
Ahorro
ETC de VRET vs Costos Mínimos TAU de Psicólogos clínicos (ejemplo:$21.600). 5
Psicólogos clínicos para tratar a 200 combatientes por año.
|
$439.000
|
$139.160
|
$329.250
|
$136.090
|
$114.490
|
$1.908,167
|
Tabla 5- Talleres de Investigación
avanzada y Cursos de Entrenamiento fundados por la OTAN.
Heridas Invisibles de Guerra-OTAN (WoW)I: Suicidio
|
Octubre 2007
|
IOS Press Book 2008
10
|
Heridas Invisibles OTAN WoW II:EPT
|
Octubre 2009
|
IOS Press Book 2010
11
|
Heridas Invisibles OTAN WoW III:TBI
|
Febrero 2011
|
IOS Press Book 2011
12
|
Heridas Invisibles WoW IV: Sindromes dolorosos
|
Octubre 2011
|
IOS Press Book 2012
13
|
VR OTAN & Fisio para EPT: Entrenamiento de clínicos
|
Junio 2012
|
IOS Press Book 2013
14
|
Entrenamiento medico OTAN
|
Tentativo: Marzo 2015
|
|
WoW OTAN V: Abuso de drogas
|
Tentativo: Octubre 2015
|
|
WoW OTAN VI: Temas familiares
|
Tentativo: Octubre 2016
|
2.2 La Realidad Virtual
Tal cual lo mencionáramos
previamente los síndromes dolorosos se perciben a través de las emociones, la cognición
y actitudes y en ocasiones conllevan a consecuencias físicas. La recuperación
se ve amenazada si el paciente se siente impotente frente al dolor, pues se
retira incrementándose así el dolor secundario a su inactividad. El manejo
efectivo del dolor puede mejorar los resultados clínicos. Resulta beneficioso
un programa de tratamiento compuesto por una terapia cognitiva de
comportamiento con VR combinada con una terapia física progresiva.
El beneficio de
la terapia cognitiva de comportamiento se basa en que equilibra y desplaza los
pensamientos negativos a positivos. Dentro de los métodos de distracción tales
como la meditación, hipnosis e imagineria guiada, la VR resulta un medio muy poderoso
para desplazar el foco de atención fuera del dolor. El componente de atención
del dolor permite que en la VR
se produzca la distracción lo cual ha sido explicado por mecanismos dolorosos
previos. 15
Los narcóticos
con frecuencia no resultan efectivos para tratar el dolor severo o crónico. Un
estudio revelo que el 86% de los pacientes tratados por quemaduras aun referían
un dolor insoportable aún estando bajo tratamiento con opioides. 16
Dado
que el 85% de la población no puede visualizar en forma efectiva, la VR es mucho más eficiente que
la terapia de imagineria. Los sistemas avanzados utilizados para la VR permiten muchas
interacciones con el medio virtual que implica el uso activo de los sentidos
del paciente. Por ende se ven inmersos en un mundo virtual y se escapen del
mundo real incluyendo al dolor.
2.2.1
Distracción para los pacientes con dolores crónicos
Un
estudio conducido por la
Universidad de Washington revelo que usando la hipnosis VR en
un paciente que sufría de dolor neuropático crónico la intensidad y el
discomfort cayeron un promedio de 36% y
33%. . La reducción del dolor se mantuvo unas pocas horas después de finalizadas
las sesiones 30
Otro
estudio de la Universidad
de Washington ofreció resultados similares en pacientes con trauma 31 y
un estudio del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario
Hadassash revelo que la VR
también podía aliviar el dolor de afecciones crónicas como el prurito. 32
2.2.2.
Estudios de distracción VR en pacientes quemados
Una
veza mas los pacientes experimentaron el Frío
Mundo a través de una HMD. Debían liberar la mayor cantidad de pingüinos posibles
sin límite de tiempo. Cuando los pacientes ingresaron al mundo virtual se les pidió
que evaluaran su dolor. Todos reportaron valores significativamente inferiores
de dolor en comparación con sus síntomas iniciales. El dolor continuó mermando
en la medida que los pacientes se familiarizaban con el mundo virtual. Mas aun ,la VR les permitió que pensaran
menos en su dolor lo cual contribuyó a reducir el ciclo del dolor.
2.2.3
La VR y el dolor
termal
Otro
estudio conducido por la VRMC
analizó la distracción VR sobre el dolor termal e involucró a doce
participantes. A los pacientes se les coloco una mano en agua fría, algunos recibieron
la distracción VR (a través del Mundo de la Foresta Encantadala VR algunos percibieron dicho mundo
a través de un HMD. Los resultados revelaron que los participantes con HMD
experimentaron menores niveles de dolor que aquellos sin distracción en tanto aquellos
en estado FPD evidenciaron un puntaje intermedio. Comparado con los registros iniciales
los participantes sometidos al Mundo de la Foresta Encantada evidenciaron
una reducción de su frecuencia cardiaca. También se constataron menos ondas
delta y theta en el electroencefalograma en aquellos con HMD respecto de
aquellos con FPD o niveles basales lo cual posiblemente indique un mayor nivel
de inmersión por el HMD.
2.2.4.
Dolor dental
Otro
problema frecuente es la ansiedad anticipatoria y la fobia dental . La VRMC condujo un estudio por
distracción VR en 50 pacientes en colaboración con el Centro Scripps para
Cuidado Dental en La Jolla ,
California. Las intervenciones incluyeron reemplazos, rellenos, tratamientos de
conducto y cosmética dental. Los pacientes experimentaron el Mundo de la Foresta EncantadaLa VR probó ser efectiva para
reducir las molestias y el dolor y estabilizar las frecuencias cardiaca y
respiratoria.
La inmersión
se evidenció por la alteración en la percepción del tiempo: el 70% de los
pacientes pensó que habían estado menos
tiempo en la silla de procedimientos que lo que habían estado realmente. Estos
resultados subrayan el alto potencial que posee la VR como complemento de los
tratamientos farmacológicos para el dolor dental. 33
CONCLUSION
Hemos
discutido diversos aspectos importantes de un modelo asistencial que fuera desarrollado
las ultimas dos décadas en nuestros centros clínicos. Debemos mirar hacia
delante extendiendo nuestras evaluaciones iniciales hacia estudios
longitudinales de largo plazo. En la actualidad estamos evaluando cual es la
mejor forma de seguimiento de un grupo de 500 hombres de la Guardia Nacional
RESUMEN
Después
de más de una década de operaciones de combate en Irak y Afganistán se estima
que existen más de 3.000.000 de estadounidenses, personal de la Coalición y fuerzas de la OTAN con Heridas de Guerra.
Estas últimas incluyen el Estrés Post traumático, la Lesión Cerebral Traumática,
Síndromes Dolorosos Crónicos, Suicidio, Depresión, Drogadicción y un gran
numero de alteraciones vinculadas al estrés. Existen aún muchos militares que
aun no han recibido tratamiento a pesar de la atención mundial que esta
situación origina. El acceso a los cuidados asistenciales, la percepción de
estigmas asociados con algunos de estos diagnósticos y los problemas con el
sistema de salud en general son algunas de las barreras que evitan que nuestros
combatientes reciban un adecuado tratamiento. La evaluación más estrecha e
integrada del tratamiento y de la recuperación
debe transitar un largo camino pero constituye una vía alentadora para la
intervención y tratamiento precoces.
En este artículo hemos ofrecido una revisión
de nuestra experiencia para la intervención clínica considerando la fase pre despliegue
de tropas, su desempeño en el teatro de
operaciones y las estrategias post depliegue.
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