Este artículo fue autorizado a subirse a mi blog por el
Dr. Anthony Frith
Fellow of the Royal College of General Practitioners
y por
Ivan Hostens
Secretario Ejecutivo del CIMM, Secretario del Consejo Editorial
Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services,
Vol 87/1-Marzo 2014
Dr. Anthony Frith
El Dr. Frith se graduó en 1973 como médico clínico en la Universidad de Liverpool y se desempeñó en el noroeste de Inglaterra desde 1977 hasta 2011. Es miembro del Colegio Real de Médicos Clínicos desde 2001, habiendo colaborado en temas de atención primaria relacionados con la salud mental de los veteranos de guerra. Se desempeñó como médico clínico líder para el área de salud mental del complejo de Atención Primaria en Salud Mental de Halton y St Helens en Inglaterra desde 2005 hasta 2011. Durante este tiempo, trabajó con una asociación local de veteranos de guerra mejorando los conocimientos de los trastornos de salud mental dentro de las organizaciones de atención primaria y completando una maestría en salud mental. Actualmente trabaja como médico de cabecera en Nueva Zelanda, donde ha seguido involucrado en cuestiones de salud mental y en los problemas de los veteranos de guerra. Se ha concentrado además en los problemas de salud de los maoríes.
El rol de los médicos clínicos en el cuidado de los veteranos de guerra con problemas de salud mental.
Resumen
Los veteranos de guerra con problemas de salud mental constituyen un grupo difícil de pacientes. Hasta ahora es poco lo que se ha investigado sobre el rol de de la asistencia de los médicos clínicos .
Objetivo
Explorar las perspectivas de los médicos clínicos sobre cómo pueden contribuir al cuidado de los veteranos de guerra con problemas de salud mental
Diseño y estudio
Se realizó un estudio cualitativo sobre la óptica de nueve médicos clínicos experimentados que ejercen en el noroeste de Inglaterra.
Método
Se realizó una entrevista semi-estructurada , utilizándose un análisis interpretativo fenomenológico.
Resultados
De las entrevistas surgieron ocho temas.
Los médicos clínicos consideran a los veteranos de guerra con problemas de salud mental como un grupo necesitado y merecedor de asistencia médica que con frecuencia presentan una combinación compleja de problemas.
El manejo de la atención primaria se ve con frecuencia frustrado por limitaciones asistenciales que los veteranos llegan a aceptar, y por la falta de acceso a servicios de calidad a los cuales pueda derivarse al paciente.
Los médicos que fueron entrevistados consideraron que, a pesar de estas limitaciones, tenían un rol significativo por desempeñar ofreciendo una buena asistencia holistica, una atención centrada en el paciente y brindando además los beneficios de una asistencia primaria a sus familiares. La asistencia por parte de los médicos clínicos ofrece buenas oportunidades para la detección precoz de los trastornos mentales, el manejo inicial de la enfermedad mental aguda, el apoyo continuo y la posibilidad de evaluar riesgos.
Conclusiones
Los médicos clínicos necesitan más apoyo en lo referente a los sistemas de información a los efectos de poder identificar a los veteranos de guerra y entrenarse en temas afines.
Los médicos clínicos posee habilidades holísticas que pueden contribuir al cuidado de los veteranos de guerra con trastornos mentales.
Introducción
Definición de Veterano de Guerra
Es veterano de guerra cualquiera que haya servido por lo menos un día en las Fuerzas Armadas de Su Majestad (ya sean fuerzas regulares o de la reserva) como así también personal de Marina Mercante y pescadores que hayan servido en buques utilizados para facilitar operaciones militares ejecutadas por las Fuerzas Armadas de Su Majestad.1
Hace ya varias décadas que se ha documentado el trauma mental producto de los conflictos armados pero solo recientemente se ha comprendido dicho proceso. Por ejemplo se ha constatado que el 40 por ciento de los soldados que tomaron parte en la batalla del Somme sufrieron de "Neurosis de guerra",2 pero para su tratamiento eficaz se debió aguardar la definición y comprensión del trastorno del estrés post- traumático. Mucho es lo que se sabe actualmente sobre los efectos inmediatos y a largo plazo de los conflictos sobre los soldados y los veteranos de guerra. La mayor parte de esta investigación procede de los EE.UU. Sin embargo, el Reino Unido tiene una población de veteranos de guerra de un tamaño considerable, estimada en 5 millones.3 Desde 1945 Gran Bretaña ha participado en más de 20 conflictos. La principal unidad de investigación del Reino Unido se encuentra en el King ` s Centre para Salud Mental.4
Las lagunas en las investigaciones de los problemas de salud mental en los veteranos de guerra se deben a los diferentes ajustes acaecidos cuando los mismos dejan las fuerzas. Históricamente, las investigaciones se han concentrado en los servicios especializados en el cuidado de los veteranos de guerra.
Poco es lo que se ha hecho en lo referente a la atención clínica de los veteranos de guerra en el Reino Unido , siendo que la mayoría de los casos de enfermedades mentales está gestionada actualmente por la asistencia primaria.5
Las lagunas en las investigaciones de los problemas de salud mental en los veteranos de guerra se deben a los diferentes ajustes acaecidos cuando los mismos dejan las fuerzas. Históricamente, las investigaciones se han concentrado en los servicios especializados en el cuidado de los veteranos de guerra.
Poco es lo que se ha hecho en lo referente a la atención clínica de los veteranos de guerra en el Reino Unido , siendo que la mayoría de los casos de enfermedades mentales está gestionada actualmente por la asistencia primaria.5
- ¿Qué papel tienen los médicos clínicos del Reino Unido en el cuidado de los veteranos de guerra ?
- ¿Poseen las habilidades y conocimientos necesarios?
Métodos
Este estudio cualitativo realizado en 2012 en el noroeste de Inglaterra contempló las opiniones de médicos clínicos experimentados a través de minuciosas entrevistas semi - estructuradas con nueve profesionales.
Los médicos fueron escogidos sobre la base de su experiencia como médicos clínicos poseedores de un historial de liderazgo clínico.
Los médicos fueron escogidos sobre la base de su experiencia como médicos clínicos poseedores de un historial de liderazgo clínico.
Las entrevistas fueron semi - estructuradas y grabadas en audio para luego ser transcritas en un texto . Las anotaciones fueron escritas durante o poco después de las entrevistas y los resúmenes de las mismas le fueron nuevamente mostrados a los entrevistados para sus comentarios.
Para un análisis más detallado de los datos se utilizó un análisis fenomenológico interpretativo.
Para un análisis más detallado de los datos se utilizó un análisis fenomenológico interpretativo.
Para tratar de comprender las percepciones y experiencias de vida de los médicos clínicos que se ocupan de los problemas de salud mental de los veteranos de guerra se optó por un modelo constructivista.
Las observaciones sobre los puntos fuertes de los médicos clínicos, sus oportunidades para desarrollar su labor y qué tan bien están equipados para asumir las mismas fueron proyectadas sobre las cuestiones que habitualmente exponen los veteranos de guerra considerándose además las limitaciones asistenciales de los profesionales. *
Cada entrevista sucesiva se vio influenciada por temas surgidos de la última investigación realizada.
Resultados
Se entrevistaron nueve médicos que ejercen en el noroeste de Inglaterra. Uno de los clínicos era una mujer. Prácticamente todos habían ejercido la práctica durante al menos 10 años (media = 19 años). Se cubrió un espectro que iba desde instructor de médicos clínicos, entrenador de becarios, médicos evaluadores, directores de clínicas y ejecutivos.
8 temas surgieron de las entrevistas :
Hubo una considerable variación en las experiencias de los médicos clínicos entrevistados en lo referente al número de veteranos de guerra que habían visto en su práctica (de ninguno a apenas unos cuantos), pero no en cuanto a sus observaciones sobre la naturaleza de los problemas de los veteranos de guerra o la interacción de los mismos con el médico clínico. Esto fue sorprendente, ya que todos los profesionales estaban por encima de la media , habían tenido roles de liderazgo y prácticas bien organizados . Esta observación , no podía extrapolarse estadísticamente como para sugerir que existía la misma variación dentro de un universo más amplio de médicos clínicos dado que este fue un estudio cualitativo estadísticamente pequeño. Los entrevistados consideraron que esta variación podía explicarse tanto por las variaciones en la calidad asistencial del médico clínico como por el hecho de que, incluso las mejores prácticas, tienen que equilibrar las necesidades de los veteranos de guerra con las necesidades de otros grupos de alto riesgo que compiten por recursos limitados, incluyendo el tiempo e interés del profesional.
"Desde el punto de vista del veterano de guerra, yo creo que es poco lo que varía la asistencia según la práctica realizada....
He hablado con otros médicos que francamente no están realmente interesados .... Sospecho que los veteranos de guerra reciben respuestas diferentes a diferentes cirugías "
Resultados
Se entrevistaron nueve médicos que ejercen en el noroeste de Inglaterra. Uno de los clínicos era una mujer. Prácticamente todos habían ejercido la práctica durante al menos 10 años (media = 19 años). Se cubrió un espectro que iba desde instructor de médicos clínicos, entrenador de becarios, médicos evaluadores, directores de clínicas y ejecutivos.
8 temas surgieron de las entrevistas :
- Experiencia previa en la práctica asistiendo veteranos de guerra. *
- ¿Cuál fue la experiencia de los médicos clínicos con veteranos de guerra con problemas de salud mental ¿
- ¿Cuáles son los problemas que los veteranos de guerra con problemas de salud mental le presentan al médico clínico?
- ¿Cuál es el papel potencial del médico clínico para la asistencia de los veteranos de guerra ?
- ¿Cómo deben enfocar los médicos clínicos los problemas de salud mental que los veteranos de guerra plantean durante las consultas ?
- ¿Qué tan bien instruidos están los médicos clínicos para hacer frente a los problemas de salud mental de los veteranos de guerra?
- ¿Qué oportunidades tienen los médicos clínicos de participar más en la gestión de los problemas de salud mental de los veteranos de guerra?
- ¿Cuáles son las limitaciones del médico clínico ?
Hubo una considerable variación en las experiencias de los médicos clínicos entrevistados en lo referente al número de veteranos de guerra que habían visto en su práctica (de ninguno a apenas unos cuantos), pero no en cuanto a sus observaciones sobre la naturaleza de los problemas de los veteranos de guerra o la interacción de los mismos con el médico clínico. Esto fue sorprendente, ya que todos los profesionales estaban por encima de la media , habían tenido roles de liderazgo y prácticas bien organizados . Esta observación , no podía extrapolarse estadísticamente como para sugerir que existía la misma variación dentro de un universo más amplio de médicos clínicos dado que este fue un estudio cualitativo estadísticamente pequeño. Los entrevistados consideraron que esta variación podía explicarse tanto por las variaciones en la calidad asistencial del médico clínico como por el hecho de que, incluso las mejores prácticas, tienen que equilibrar las necesidades de los veteranos de guerra con las necesidades de otros grupos de alto riesgo que compiten por recursos limitados, incluyendo el tiempo e interés del profesional.
"Desde el punto de vista del veterano de guerra, yo creo que es poco lo que varía la asistencia según la práctica realizada....
He hablado con otros médicos que francamente no están realmente interesados .... Sospecho que los veteranos de guerra reciben respuestas diferentes a diferentes cirugías "
Lo que está muy claro es que los médicos clínicos ven a los veteranos de guerra como personas necesitadas y de difícil abordaje dentro de su grupo de pacientes. Son merecedores de ayuda , tanto porque constituyen un grupo de riesgo con niveles por encima de la media en cuanto a problemas y a distress como así también porque hay hacia ellos un respeto por su condición de veterano de guerra. Dicho respeto se debe en parte a la experiencia directa en la asistencia de los veteranos , y también por la sensación de que la comunidad, a la cual los médicos pertenecen, considera que se les debe mucho a aquellos que sirvieron a su país en la guerra.
" Supongo que se trata de individuos rudos. Francamente , disfruto conversar con estas personas, son amenos y tienen historias interesantes ............ Pero si uno se equivoca la primera vez en lo que dijo, lo que hizo o en la organización de algo, desaparecen. Asi son como personas¨
"Yo simpatizo con ellos , y entiendo como miembro de la sociedad el papel de los veteranos de guerra y el sacrificio que han hecho "
Sin embargo , según los entrevistados , la gestión de los problemas de salud mental en los veteranos de guerra plantea importantes retos para el médico clínico y, aunque esto a veces puede ser muy gratificante , con frecuencia es frustrante . Esta frustración, en opinión de los médicos clínicos, se debe en parte a la complejidad y gravedad de los problemas , sobre todo en la interacción entre la experiencia en la fuerza armada, la personalidad del veterano, y diversos factores sociales , psicológicos y físicos. El alcohol y el abuso de drogas complican considerablemente las posibilidades de éxito tanto de la atención primaria como de los servicios especializados . También actúan adversamente las actitudes negativas por parte de los veteranos de guerra hacia la asistencia psicológica y el tratamiento del alcoholismo.
"Los casos que he tratado han evidenciado el uso indebido de sustancias, especialmente del consumo de alcohol y esto ha complicado aún más el manejo del paciente¨
Respecto a la cuestión fundamental sobre la asistencia médica que los clínicos pueden y deben proporcionar hubo una amplia gama de ideas.
Un tema central fue que los veteranos de guerra se ven muy beneficiados por la cualidad básica del médico clínico quien brinda una atención integral, posee una buena capacidad de escucha , empatía y una atención dirigida al paciente más que a la enfermedad. Los médicos entrevistados consideraron que la confianza del paciente y el respeto eran generalmente elevados, y que constituían un primer punto de contacto para los veteranos y sus familias. El hecho de que las familias de los veteranos tuvieran fácil acceso a los médicos clínicos constituía a menudo la vía a través de la cual salían a la luz los problemas de los veteranos de guerra.
" [ Mi rol como médico clínico con los veteranos de guerra es ] en primer lugar escuchar su historia , lo qué están diciendo en realidad , tratar de ayudarles , comprender lo que dicen , escucharlos y tomarlos en serio . Si no te comunicas los pierdes"
Se consideró con énfasis que esta circunstancia brindaba una excelente oportunidad para utilizar en las práctica médica los sistemas altamente eficaces de tecnología de información de forma tal de poder identificar a los pacientes que sean veteranos de guerra, orientar su consulta y detectar precozmente los trastornos mentales. La dificultad surgida fue que esto requeriría de una considerable organización en cuanto a las prácticas médicas y participación de las agencias gubernamentales si bien nadie dijo que esto era una meta inalcanzable.
" Usted tiene que poder codificar [ el hecho de que se trata de un veterano de guerra ] ... la forma más fundamental de brindar una prestación de salud proactiva es poseer un sistema que identifique a las personas en situación de riesgo y hacer algo al respecto"
Muchos médicos refirieron que , una vez identificados los trastornos de salud mental, ellos cumplían un papel significativo mas allá de la derivación a los servicios especializados. La mayoría de los profesionales estimó que era posible iniciar el abordaje del problema mental en la asistencia primaria, brindar un apoyo continuo y evaluar los riesgos del veterano de guerra aun cuando luego se lo derive. Los problemas volvían con frecuencia al médico clínico debido a un alto índice de abandono entre los veteranos y la sensación de que algunos servicios especializados no eran muy buenos o eran poco accesibles. Una excepción lo constituyó el estrés post traumático que por lo general determina una derivación precoz dado que los profesionales sentían limitaciones en dicha área.
"Existe una tendencia a leer esto como ¨ Ellos tienen necesidades especiales y deben ser derivados a la brevedad a un servicio especializado ", lo cual puede ser cierto, pero yo más bien les daría primero una dosis de clínica médica . Los pacientes aprecian eso y especialmente los veteranos de guerra. "
Un tema importante que surgió durante las entrevistas fue que el rol de los médicos clínicos no se limitaba al consultorio. Los médicos ejercen un importante papel como defensores de los veteranos de guerra, tanto individualmente como colectivamente para todos los veteranos. Para algunos médicos, esto significaba escribir cartas en nombre de los pacientes para conseguirles vivienda o beneficios. Para otros, significaba quejarse activamente cuando se percibía una falta de acceso a los servicios , o una mala calidad asistencial por parte del especialista y de los servicios psicológicos. A menudo, los profesionales se contactaban directamente con dichos servicios. La mayoría de los entrevistados reconoció el creciente papel de los médicos clínicos en los servicios de salud y esto se vio como una oportunidad para mejorar el acceso de los veteranos de guerra a servicios asistenciales de calidad.
"El tema del difícil acceso a los servicios médicos y la vulnerabilidad de los pacientes va adquiriendo prioridad en la agenda"
Si bien las entrevistas destacaron las oportunidades que poseen los médicos clínicos para asistir a los veteranos de guerra con problemas mentales existen limitaciones importantes tales como la falta de tiempo, la falta de formación de los profesionales en temas específicos , la falta de habilidades para abordar los problemas mentales y la falta de apoyo de sus pares. Otros factores limitantes son la falta de información acerca del paciente y la renuencia por parte de los veteranos a aceptar la ayuda médica.
Aunque algunos médicos eran conscientes de sus limites y que no debían salir de su nivel de competencia, percibían no obstante que uno de los puntos fuertes de su práctica era su gran flexibilidad como médicos clínicos. Este concepto variaba de profesional a profesional siendo con frecuencia los veteranos de guerra quienes definían los límites.
"Estoy aquí para ser utilizado cuando sea útil . Hay un paciente muy especial que me ve intermitentemente .... aparece de vez en cuando . Supimos tener una larga discusión acerca de que se trae entre manos pero luego volvió a desaparecer . Esto no depende de mi en absoluto .Yo sospecho que él encuentra en mi una caja de resonancia moderadamente útil que usa de vez en cuando "
Discusión
El papel del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido para la atención de los veteranos de guerra ha ido en aumento desde el fin de la Primera Guerra Mundial. 2
El tratamiento prioritario para los veteranos de guerra con afecciones atribuídas a su desempeño en el servicio militar se introdujo en 1953 y se amplió en 2007.
A pesar de esto , una encuesta realizada en Londres en 2008 mostró que en una noche cualquiera habían más de mil veteranos de guerra sin hogar.6
La estructura operativa del Servicio Nacional de Salud a partir de 2008 hizo especial hincapié en la planificación sanitaria estratégica para los veteranos de guerra.7 El Colegio Real de médicos clínicos ha confeccionado un folleto para los médicos clínicos.8
Existe una falta de conocimiento acerca de cómo los problemas de salud mental se ven afectados por las diferentes adaptaciones que los veteranos de guerra deben enfrentar cuando salen de las fuerzas armadas.
La investigación histórica actual se ha concentrado en los estudios realizados por los servicios especializados en la atención de los veteranos de guerra, tales como el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos y el King´s Centre del Reino Unido para la Investigación de Salud Militar.
El propósito de esta investigación no era llegar a un consenso acerca de cómo los médicos clínicos asisten a los veteranos de guerra con problemas de salud mental, sino más bien para ampliar el abanico de ideas sobre cómo la atención primaria puede contribuir a la atención de los veteranos. La investigación no hace comentarios sobre la calidad asistencial actual de los médicos clínicos. Este es el primer estudio cualitativo de que tenga conocimiento el autor sobre las experiencias y opiniones de los profesionales que trabajan en atención primaria sobre los veteranos de guerra con trastornos mentales y nos da una idea de las actitudes de los profesionales hacia los mismos.
Se exploran las oportunidades asistenciales del médico clínico en el contexto de las dificultades que enfrentan los profesionales y sus limitaciones como miembro clave del equipo de atención primaria.
Este estudio demuestra que los profesionales ven a los veteranos de guerra con trastornos mentales como un grupo necesitado y merecedor de asistencia médica.
Si bien en ocasiones es muy satisfactorio trabajar con veteranos de guerra los mismos presentan con frecuencia una mezcla compleja de problemas psicológicos, sociales y orgánicos y el profesional se frustra por falta de acceso a servicios de alta calidad. El alcoholismo juega un rol importante en los problemas de salud mental e influye de manera significativa en la asistencia de los veteranos de guerra.
Los profesionales entrevistados percibían que tenían un rol importante por desempeñar proporcionando una buena asistencia integral centrada en el paciente, en una buena asistencia primaria a las familias de los veteranos pudiendo detectar precozmente trastornos tempranamente en base a los informes de los familiares dado que los veteranos son reacios a buscar ayuda.
Los entrevistados vieron grandes oportunidades en el futuro mediante la mejora de los sistemas de identificación de veteranos, promoviendo la defensa del veterano. En el futuro el cuidado de los veteranos de guerra podrá ser mejorado enormemente mediante la participación de profesionales, que al menos podrán mejorar el acceso a servicios especializados de alta calidad.
Conclusiones y recomendaciones
Los entrevistados vieron grandes oportunidades en el futuro mediante la mejora de los sistemas de identificación de veteranos, promoviendo la defensa del veterano. En el futuro el cuidado de los veteranos de guerra podrá mejorar enormemente mediante la participación de los profesionales quienes permitirán un mejor acceso a servicios especializados de alta calidad.
Los médicos necesitan mayor apoyo por parte de los sistemas de información para identificación de los veteranos. Los profesionales necesitan una formación adecuada para el manejo de los problemas mentales en general, y de los temas de los veteranos de guerra en particular.
El rol de los profesionales que asisten a veteranos de guerra con problemas de salud mental necesita ser alentado, apoyado y destacado.
Los médicos clínicos tienen reconocidas habilidades holísticas , que están sujetas a escrutinios y evaluación regulares. Dichas habilidades deben ser reconocidas y enfatizadas a los efectos de mejorar las oportunidades de desarrollo del médico clínico en cuanto al tratamiento de los veteranos de guerra.
Comparación con la bibliografía existente
Se sabe mucho acerca de los problemas de salud mental de los veteranos de guerra. Las experiencias de los médicos clínicos de este estudio se correlacionan con la bibliografía existente, por ejemplo, las dificultades que los veteranos presentan en sus relaciones familiares y de pareja.9,10 la renuencia de los veteranos de buscar ayuda , 11, 12 ,el impacto negativo de la cultura militar 13 14 , la influencia del alcohol, 15 ,el legado de trastornos de salud mental debido a los múltiples conflictos 16 , 17, 18
Diversos autores han establecido que las principales fortalezas de la práctica médica yacen en la relación médico-paciente y en las habilidades asistenciales holisticas 19 dentro de un entorno costo-efectivo basado en las prioridades de la población local.20
Los médicos clínicos de nuestro estudio demostraron la eficacia clínica e interpersonal de la práctica médica que ya fuera documentada por otros autores.21 También reconocen el ¨valor inespecifico de curacion¨de sus consultas.22
La bibliografía sobre los trastornos mentales de la comunidad ha estado sesgada por la psiquiatría especializada. Gask argumentó que la atención primaria en salud mental está en pañales , y necesitamos saber más para poder considerar todo el espectro de los trastornos.23
Nuestra investigación agrega a los médicos clínicos dentro de dicho espectro.
Limitaciones del estudio
Este estudio se centró en el punto de vista de los médicos y llena un vacío en lo referente a la asistencia de los veteranos de guerra por parte de los médicos clínicos. Los estudios futuros podrán combinar los puntos de vista de los profesionales de atención primaria, con otras ópticas incluyendo la de los políticos, los gestores sanitarios y los propios veteranos de guerra. Resultaran especialmente útiles para estos pacientes con trastornos mentales los estudios que combinen las opiniones de los médicos clínicos y los miembros de la familia del veterano.
Este artículo fue un estudio cualitativo. Su punto fuerte es que reunió los puntos de vista de los médicos en su rol de liderazgo . En un futuro se podrá realizar un estudio cuantitativo adicional para los planificadores de servicios de la salud .
La selección de la muestra fue cuidadosamente planificada y resultó suficiente para los resultados. Podrían haberse utilizado métodos de muestreo alternativos quizás más eficaces. Sólo hubo un profesional entrevistado de sexo femenino. Si bien no hubo ningún intento por ver la diferencia entre médicos clínicos de sexo masculino y femenino, estimamos que una mayor proporción de médicos de sexo femenino podría haber ampliado la gama de ideas expresadas.
Como encaja este estudio
Existen evidencias procedentes de la bibliografía médica que revelan que los veteranos de guerra padecen de problemas complejos de salud mental cuya resolución no se ve plenamente satisfecha por los servicios actuales. Hay una falta de investigación acerca de las opiniones de los médicos clínicos sobre el cuidado de los veteranos de guerra. Este artículo es el primer estudio cualitativo sobre la percepción de los médicos clínicos y pone de relieve la forma en que los mismos podrían contribuir a mejorar la atención de los veteranos.
Aunque este fue un estudio de médicos clínicos británicos, el mismo tiene relevancia para los profesionales de atención primaria de todos aquellos países cuyos veteranos de guerra sufren trastornos significativos de salud mental.
