jueves, 3 de marzo de 2016

2016 - Veteranos de Guerra: Juegos Olímpicos y Riesgo Cardíaco




VETERANOS DE GUERRA: JUEGOS
OLIMPICOS Y RIESGO CARDIACO


                                      EDUARDO C. GERDING



Importancia de la actividad física


El mensaje de la comunidad científica es claro, inequívoco y unificado: el sedentarismo es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y su prevalencia constituye un elemento sumamente importante de la salud pública. 2
El 46,2 por ciento de los adultos argentinos no realiza actividad física. Siete de cada 10 británicos tampoco realizan actividades físicas. 9

En Argentina se producen anualmente 39.000 muertes por causas asociadas a la falta de actividad física en personas entre 40 y 79 años.
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Para promover y conservar la salud , todos los adultos entre los 18 y 65 años deben realizar una actividad aeróbica de intensidad moderada durante un mínimo de 30 min cinco días a la semana ó una actividad aeróbica intensa durante por lo menos 20 min tres veces por semana.
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En este artículo cuando hablamos de participantes que no son atletas nos referimos a individuos que no participan regularmente en actividades competitivas, lo cual incluye a personas sedentarias o aquellos que hacen deporte únicamente en forma recreativa.
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Los Juegos Olímpicos y Paralímpicos para Veteranos de Guerra


Nuestros veteranos de guerra cuya edad promedia los 52 años, vienen organizando anualmente desde 1999 y en distintas provincias un encuentro anual denominado Juegos Olímpicos y Paralímpicos para Veteranos de Guerra destinado a estimular la práctica deportiva, la socialización. Compartir vivencias y reencontrarse con sus compañeros.

La Asociación Nacional de Deporte para Veteranos de Guerra tiene un reglamento que especifica que los VGM que deseen inscribirse deberán hacerlo a través de un Centro de Veteranos de Guerra, ya que no se aceptan inscripciones individuales.

En estos Juegos se reúnen más de 1000 veteranos de guerra de las 23 provincias de la República Argentina. Las disciplinas son las siguientes: futbol, natación, tenis, tenis de mesa, ciclismo, voley, basquet, tiro, atletismo, bochas, pesas, truco, ajedrez y damas entre otros. 17

En EE.UU. las inscripciones en gimnasios revelan un importante incremento del segmento de la población que va de los 35 a 55 años y más aún. ( 1997 IHRSA/American Sports Data Health Club Trend Report. Hartsdale, NY: American Sports Data; 1997. )



Nota:
Los Juegos Paralímpicos son una competición olímpica oficial fundada por Ludwig Guttmann en 1960, para atletas con ciertos tipos de discapacidades físicas, mentales y/o sensoriales, como discapacidades motoras, amputaciones, ceguera, parálisis cerebral y deficiencias intelectuales.



En el 2014 falleció en un gimnasio de Recoleta un joven de 26 años que realizaba crossfit. Esta actividad de alto rendimiento nació en EE.UU en el 2001 y se utilizó inicialmente para entrenar a los policías de California y luego pasó a ser utilizada por bomberos y militares.
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Riesgos de la actividad física


El Dr. Paul D. Thompson, Jefe de Cardiología del Hospital Hartford en Connecticut (EE.UU) dice: El ejercicio incrementa las posibilidades de muerte súbita si existe una anomalía cardíaca ya sea que el participante sea o no un atleta¨. 1

Si bien la posibilidad de que se produzca una muerte súbita antes de los cuarenta años es muy pequeña -alrededor de 13 casos por cada 2.700.000 personas que hacen actividad física-, es algo que cuando sucede resulta trágico.

Según estadísticas internacionales, en las maratones se produce una muerte cada 50.000 a 100.000 participantes. "Un estudio británico reveló que en 19 ediciones de la maratón de Londres, con más de 440.000 corredores, se produjeron 10 paros cardíacos, 5 de los cuales pudieron resucitarse".
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Según datos difundidos por el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, basados en estadísticas del Ministerio de Salud, en nuestro país uno de cada diez argentinos muere a causa de muerte súbita, y un 20 por ciento de la población sana desconoce que puede morir por esta causa.


Nota:
Se llama muerte súbita a un deceso no traumático que se produce en forma abrupta dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas.

 



Argentina lidera el ranking latinoamericano en mortalidad cardiovascular: 1 de cada 3 muertes en mujeres se produce por causa cardiovascular, según datos del Ministerio de Salud de la Nación. Además, en los últimos años se ha incrementado el número casos femeninos de infarto agudo de miocardio.




Particularidades de los Veteranos de Guerra

Un estudio de Cohen y col reveló que los veteranos de Guerra de Irak y Afghanistán con alteraciones mentales padecían de una prevalencia mayor de factores de riesgo cardiovascular. 4

Turner y col demostraron que el estrés postraumático estaba relacionado con alteraciones isquémicas del miocardio.
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Para cuando nuestros veteranos de guerra cumplan 66 años se espera que 7 de cada 10 muertes sea por enfermedades no transmisibles entre ellas la enfermedad coronaria siendo el accidente cerebro vascular la cuarta causa.
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Un estudio realizado en 1995, reveló que el 58 por ciento de los veteranos de guerra argentinos experimentaron episodios de depresión relacionados con el conflicto y 28 por ciento tuvieron ideas de suicidio . Entre 1990 y 1998, 150 miembros de las fuerzas británicas fueron dados de baja por padecer de Estrés Postraumático. 10,13

Sabemos que un porcentaje de pacientes sin antecedentes de depresión se deprimen después de un ataque cardiaco y, a su vez, pacientes deprimidos sin enfermedades cardiacas previas desarrollan cardiopatías con mayor frecuencia que la población general.
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Los individuos deprimidos experimentan cambios en su sistema nervioso y en su equilibrio hormonal que los hace mas propensos a padecer de arritmias cardiacas. La combinación de depresión y cardiopatía los torna más susceptibles de padecer una arritmia fatal. Los pacientes con depresión poseen plaquetas extremadamente adhesivas lo cual acelera el proceso de ateroesclerosis. 19,22

La angustia, el enojo, la ira son sentimientos displacenteros vinculados a situaciones de perturbación que, si permanecen en el tiempo sin posibilidad de dar una respuesta satisfactoria, involucran una serie de mecanismos que en su conjunto corresponden al disestrés. Éste a su vez puede conducir a una enfermedad o agravar el curso de la misma. También se pueden desencadenar, debido a las emociones displacenteras, enfermedades metabólicas como la diabetes, las dislipidemias y enfermedades autoinmunes. Todas patologías que a su vez tienen repercusión en el aparato cardiovascular.

Mian Li y col han identificado alteraciones del sistema nervioso autónomo como causante de la disnea post esfuerzo en Veteranos de Guerra del Golfo.
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 (Gentileza VGM Carlos Sánchez)


A la hora de detectar una tendencia a sufrir de muerte súbita los factores de riesgo que hay que tomar en cuenta son: antecedentes de muerte súbita en la familia, infartos previos, insuficiencias cardíacas, diabetes, colesterol alto, hipertensión, obesidad, tabaquismo. 
En la actualidad, la Administración de Veteranos de EE.UU. apunta a prevenir sobre todo las enfermedades cardíacas en Veteranas de Guerra dado que 1 de cada 30 mujeres mueren por cáncer de mama mientras que 1 de cada 3 mueren por una enfermedad cardiovascular. 21


El screening cardiológico 

La Asociación Cardiológica Americana y el Colegio Americano de Cardiología (en una posición controvertida) se oponen a la realización obligatoria y preventiva de electrocardiogramas para los atletas jóvenes o para aquellos que no son atletas. 1

No obstante, el estado de New Jersey obliga a los médicos, a partir de una legislación, a realizar un examen físico con orientación cardiológica a todos los jóvenes menores de 20 años ya sea que participen o no en actividades competitivas. 1

Se dice que hasta la fecha no existe un método de screening, sea un ECG u otro método, que se haya probado que salve vidas. Sin embargo, si un ECG detecta una alteración que puede ocasionar una muerte súbita entonces bien podemos decir que el ECG le salvó la vida.

Un ECG anormal en un atleta sano o un joven puede ser la expresión de una miocardiopatía y ameritar un seguimiento.
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Asi mismo, las personas afectadas de Sindrome de QT Prolongado no deben participar en deportes competitivos.
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Cuando el ECG es realizado por un médico experimentado la posibilidad de un falso positivo es del orden del 2 al 6% dependiendo de la edad, tipo de deporte, sexo y raza de los atletas participantes.
1,5,3




Según el doctor Héctor Kunik, presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte las evaluaciones son diferentes dependiendo de la edad.

En menores de 35, se requiere un examen clínico, historia clínica personal y familiar, y electrocardiograma de reposo. "Esto es algo muy importante en personas jóvenes con antecedentes de familiares directos. Cuando esto sucede, en general es por enfermedades congénitas", dice Kunik.

En los mayores de 35, se exigen los mismos estudios más una ergometría, que mide la función cardíaca en condiciones de esfuerzo.




Ergometría con consumo máximo


La ergometría o prueba de esfuerzo es una técnica diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente para el diagnóstico de la angina de pecho en pacientes con dolor torácico y para valorar la respuesta del corazón ante el ejercicio. Su uso en la enfermedad coronaria se fundamenta en la capacidad de poner de manifiesto alteraciones cardiovasculares no presentes mientras el paciente está en reposo y que pueden ocurrir con el ejercicio físico.



Cuestionario básico para participantes de actividades físicas2


Este es el denominado PAR-Q (Revised Physical Activity Readiness Questionnaire):



                                                                                                        Si          No


    1. ¿Le ha dicho su medico alguna vez que padece de una enfermedad cardiaca y le recomendó solo actividad supervisada médicamente?
    2. ¿Le duele el pecho cuando realiza actividadesfísicas?
    3. ¿Ha tenido dolor de pecho en el pasado mes?
    4. ¿Ha pedido la conciencia en mas de una vez o se ha caído por mareos?
    5. ¿Tiene algún problema de huesos o articulaciones que pueda agravarse por la actividad física?
    6. Su médico ¿lo has medicado por hipertensión arterial o por cardiopatía?
    7. ¿Es conciente por su propia experiencia o por consejo médico de cualquier motivo físico que le impediría realizar ejercicios sin supervisión médica?
Si contestó que Si a alguna de estas preguntas debe consultar al médico antes de realizar ejercicios. 


Maratón en la Ciudad de Buenos Aires


Clasificación de los postulantes para actividades físicas 2


Existen nueve factores que nos permiten predecir la enfermedad coronaria: la herencia, el hecho de ser varón, la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el sedentarismo y niveles altos de colesterol en sangre. Los tres mas graves son el tabaquismo, la hipertensión y los valores elevados de colesterol.9





(Gentileza VGM Carlos Sánchez)


El 60 por ciento de las enfermedades cardiovasculares estan vinculadas a valores de colesterol superiores a los 200 mg/dl lo cual incrementa en un 49 por ciento la posibilidad de sufrir de un infarto agudo de miocardio. La prevalencia de hipertensión arterial entre los 50 y 59 años es del 49,7 por ciento pero se incrementa a 65 por ciento en mayores de 60 años.
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  1. Clase A -Aparentemente sano- No existen evidencias de riesgo cardiovascular para realizar ejercicios. 2 
  2. Clase B -Enfermedad cardiovascular conocida con bajo riesgo para una actividad vigorosa pero mayor que para una persona aparentemente sana. (Ejemplo: by pass coronario, angioplastia coronaria transluminal, valvulopatía etc)
  3. Clase C - Riesgo moderado a alto por complicaciones cardiacas durante el ejercicio y/o que sean incapaces de auto regular su actividad o comprender el nivel de actividad prescripta. (Ejemplo: Arritmias ventriculares complejas, insuficiencia cardiaca etc.)
  4. Clase D - Restricción absoluta de actividad por estado inestable. Ejemplo: Isquemia inestable, insuficiencia cardiaca descompensada. Estenosis aórtica severa etc).


    Nota:
    Cabe aquí recordar la Ordenanza municipal 39.884/84 de la Ciudad de Bs. As. - Plan de salud integral para ex combatientes que residan en todo el territorio nacional, la Ley 1.636/05 de la Ciudad de Bs. As. - Programa permanente de salud para ex combatientes de Malvinas, Resolución 142/84 de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la Ciudad de Bs. As. - Sector de asesoramiento y atención médica, social, económica y cultural para ex combatientes de Malvinas
  



Bibliografia

  1. Heart screening: What about young non-athletes?- American Heart Association News. http://blog.heart.org/heart-screening-what-about-young-non-athletes/
  2. Balady, Gary e tal-AHA/ACSM Scientific Statement-Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities.
  3. Bär, Nora-Muerte súbita un cuadro entre la tragedia y la falta de prevención-La Nación-Abril 22, 2014.
  4. Cohen, Beth E. et al- Association of Cardiovascular Risk Factors With Mental Health Diagnoses in Iraq and Afghanistan War Veterans Using VA Health Care. JAMA. 2009;302(5):489-492. doi:10.1001/jama.2009.1084.
  5. Corrado, Domenico-Cardiac Screening for Young Athletes before Participation in Sports Should Include a History, Physical Examination, and ECG. Clinical Decisions-The New England Journal of Medicine –November 21, 2013
  6. Curtis Anne et al- ECG Screening Is Not Warranted for the Recreational Athlete-JACC- Volume 63, Issue 19, May 20, 2014
  7. Drezner, Jonathan- Is cardiovascular screening in athletes justified? Inconsistent messages from the American Heart Association- Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2015-095554
  8. En Argentina un 10% de la población fallece a causa de muerte súbita- http://entremujeres.clarin.com/vida-sana/salud/muerte_subita-infarto-corazon-cardiovascular-miocardio_0_1334870069.html
  9. Gerding, Eduardo. The War Veteran´s silent killers- The International Review of the Armed Forces Medical Services-September 2010-Vol 83/3
  10. Gerding, Eduardo-The 1982 conflict´s aftermath- The International Review of the Armed Forces Medical Services,Vol. 75/2, 2002, p 84-94
  11. Haskell, William et al-Physical activity and public health: Updated. Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association-University of South Carolina-Scholar Commons. Circulation (116)9 , 1081-1093.
  12. Heart-mind mistery-Unraveling the link between PTSD and heart disease-US Department of Veterans Affair. http://www.research.va.gov/currents/spring2014/spring2014-1.cfm
  13. Las emociones y el corazón- http://entremujeres.clarin.com/vida-sana/salud/corazon-salud_cardiovascular_0_1334271308.html
  14. Li, Mian et al- Self-reported post-exertional fatigue in Gulf War veterans: roles of autonomic testing- Neurosci., 07 January 2014
  15. Marijon,Eloi –Long QT Syndrome-The New England Journal of Medicine, May 1, 2008.
  16. Pelliccia, Antonio-Outcomes in Athletes with Marked ECG Repolarization Abnormalities- The New England Journal of Medicine –January 10, 2008.
  17. Sánchez, Carlos VGM (Comunicación Personal).
  18. Telam- En Argentina se producen anualmente 39.000 muertes por causas asociadas a la falta de actividad física en personas entre 40 y 79 años. http://www.telam.com.ar/nota/32241/
  19. Tristeza y salud cardiovascular-¿El corazón duele? http://entremujeres.clarin.com/vida-sana/salud/tristeza-corazon-cardiovascular-depresion_0_1334272457.html
  20. Turner, JH et al-Objective evidence of myocardial ischemia in patients with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2013 Dec 1;74(11):861-6. doi: 10.1016/j.biopsych.2013.07.012. Epub 2013 Aug 23.
  21. VA Fights to Prevent Heart Disease in Women Vets-US Department of Veterans affair-http://www.va.gov/health/newsfeatures/20121210a.asp
  22. Ziegelstein, Roy-Depression and heart disease-John Hopkins Medicine-http://www.hopkinsmedicine.org/heart_vascular_institute/clinical_services/centers_excellence/womens_cardiovascular_health_center/patient_information/health_topics/depression_heart_disease.html




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