lunes, 15 de diciembre de 2014

2014 - LA REALIDAD VIRTUAL COMO TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POST TRAUMATICO (EPT) Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS



Este artículo fue autorizado a subir a mi blog por la Dra.  Brenda K. Wiederhold  y el Dr. Mark D. Wiederhold . (Bélgica)

Fue presentado en la 16 ava Conferencia Militar de Salud Mental realizada en Bruselas (Bélgica) el 9-11 Diciembre 2013.

Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services Vol 87/3-Quarterly September 2014.






LA REALIDAD VIRTUAL COMO TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POST TRAUMATICO (EPT) Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS.

por Brenda K.Wiederhold y M-D. Wiederhold (Bélgica)



La Profesora Dra. Brenda K. Wiederhold,PhD,MBA,BCIA es Presidente del Instituto Médico de Realidad Virtual (VRMI)en Bruselas, Bélgica y Vicepresidente Ejecutiva del Centro Médico de Realidad Virtual (VRMC) con oficinas en San Diego y Los Angeles, California. Es Oficial Jefe Ejecutivo del Instituto Interactivo de Medios de Difusión, una organización 501c3 sin fines de lucro dedicada a aplicar tecnologías de avanzada en el cuidado de los pacientes. También es Instructor Clínico en el Departamento de Psiquiatría de la UCSD y Profesor Visitante en la Universidad Católica de Milán.



La Dra. Wiederhold es licenciada en psicología clínica (en California y Bélgica)y posee un doctorado en Psicología Clínica de la Salud. Posee una certificación nacional en biorretroalimentación y neuroretroalimentación. Es fundadora de International CyberPsychology, CyberTherapy,& Social Networking Conference (CYPSY), actualmente en su 19no año. Es Editor en Jefe del Journal ded CyberPsychology,Behavior&Social Networking. Se la reconoce como una líder internacional en el tratamiento del estrés, ansiedad, pánico, estrés postraumático y fobias mediante el uso de la realidad virtual y la terapia cognitiva de comportamiento. Antes de ingresar al campo de la psicología la Dra. Wiederhold completo un Master en Administración de Empresas y posee una experiencia de diez años cono oficial jefe financiero de una firma consultora. Ha servido en el ámbito civil como cabeza de las auditorias internas gubernamentales.


INTRODUCCION


Desde sus comienzos la realidad virtual (VR) ha demostrado ser una técnica útil para diversos aspectos del cuidado del comportamiento. Se la usado exitosamente para tratar las alteraciones por ansiedad y otras afecciones psicológicas. Ha tenido un rol en el desarrollo tanto de las rehabilitaciones físicas como cognitivas. Ha resultado ser muy efectiva como elemento de distracción en los procedimientos dolorosos o que inducen cuadros de ansiedad. Finalmente, provee el estimulo necesario para una terapia de exposición efectiva en el tratamiento del EPT. De casi 20 estudios publicados, en los cuales se uso la terapia de exposición para acentuar la terapia cognitiva en el EPT, todos excepto uno evidenciaron mejorías en los síntomas de los pacientes. Existen diversos estudiaron que revelan un índice de éxitos del 66 al 90%.



  1. La Realidad Virtual para el Estrés Post Traumático(EPT)

En el tratamiento del EPT mediante VR se expone al paciente a una situación que le ocasiona ansiedad. El proceso permite la consolidación de los recuerdos fragmentados, el procesamiento emocional y finalmente la desensibilización. La VR puede ser más efectiva para el EPT que los tratamientos tradicionales (Ejemplo: medicación, in vivo (en la vida real) o la exposición imaginaria).

La VR puede ser utilizada para tratar cuadros de EPT vinculados a accidentes de transito, desastres naturales (Ejemplo: terremotos), con posterioridad a un despliegue de fuerzas en combate o por ataques terroristas(Ejemplo: Septiembre 11).No solo la VR alivia los síntomas de EPT sino que refuerza las técnicas del paciente para enfrentar mejor los futuros traumas psicológicos.

Los dispositivos de VR de la VRMC constituyen un sistema accesible. Los pacientes ingresan a la VR a través de un HMD (display montado en la cabeza), equipado con auriculares que les permiten tener la impresión de que están rodeados por dicho ambiente virtual. Pueden interactuar con el mundo a través de un  teclado inalámbrico, un Mouse o un joystick. El terapista controla el procedimiento a través de un menú con una selección de efectos especiales tales como el sonido de las explosiones . Durante dicha experiencia, se monitorea la fisiología del paciente con sensores no invasivos(las mediciones son: electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, respiración y resistencia cutánea). Esto permite que los clínicos monitoreen  la activación del sistema nervioso simpático y parasimpático y que adapten las intervenciones según los niveles de excitabilidad individual del paciente.

Se dispone de diversos escenarios de guerra y los terapistas pueden controlar el grado de exposición y la intensidad de los estímulos. Estos escenarios se desarrollaron de forma tal de que se re experimenten las circunstancias que  se vivieron en la misión(Ejemplo: emboscada, lesión de civiles, poblaciones Irakies etc.).


1.1-El tratamiento del EPT con Realidad Virtual


Una de las razones por la cual los nuevos métodos de tratamiento para el EPT deben ser explorados es la ausencia de un índice de recuperación aceptable por parte de las terapias congnitivas de comportamiento que utilizan medicación.  Las misiones  múltiples están asociadas con una mayor incidencia de EPT. Estamos viendo un nuevo tipo de EPT que es el resultado de misiones  múltiples y prolongadas . Es obvio que los protocolos basados en CBT para el tratamiento de un evento único pueden resultar insuficientes para tratar a este último grupo de veteranos.

Antes de que la VR emergiera como tratamiento, la terapia por exposición era considerada el tratamiento más efectivo. Si bien la terapia imaginaria puede ser efectiva, el 85% de los pacientes parecen ser incapaces de experimentar una visualización adecuada tal que logre una excitación psicológica. Muchos pacientes después de esta terapia siguen evidenciando criterios de EPT. 1,2

Al brindar estímulos externos, visuales y auditivos la VR mejora el tratamiento haciendo que el paciente recuerde el episodio traumático a través de la inmersión. Al permitirle al paciente que reviva su escenario de ansiedad en la seguridad de un consultorio de terapia, la VR se sobrepone al principal problema in vivo: la duración e intensidad están determinadas de antemano y en una sola sesión se pueden llevar a cabo múltiples y sucesivas exposiciones.

La VR constituye una respuesta eficiente para las alteraciones por ansiedad en general y del EPT en particular. La VR presenta un medio virtual y por ende seguro que permite al paciente re experimentar el trauma paso a paso como forma de desensibilización. En nuestros protocolos consideramos que es fundamental  enseñar primero las habilidades de contención y luego monitorear la fisiología en tiempo real de forma tal que la retraumatizacion sea minima. 3



1.2-La realidad virtual para el tratamiento de los veteranos de guerra

Se realizó una investigación referente al uso de la VR para tratar a los veteranos de guerra de Irak y Afganistán afectados de EPT  (20,3% al 42,4%). La Oficina de Investigación Naval fundo un programa en el cual el VRMC completó el primer ensayo clínico randomizado utilizando la exposición de VR con monitoreo fisiológico y retroalimentación (biorretroalimentacion)de tropas en el Hospital Naval Balboa y en la base de Infantería de Marina Pendleton en el sur de California. Se pudieron gatillar las emociones y los niveles de ansiedad necesarios para un tratamiento exitoso mediante la creación de un medio virtual que representaba a Bagdad. Se incorporaron sonidos específicos (Ejemplo: un mercado de Bagdad, campos de combate,  vehículos militares en llamas, helicópteros sobrevolando las cabezas, explosiones, oraciones procedentes de un templo). Los veteranos de la Armada y de la Infantería de Marina afectados de EPT tuvieron los recuerdos más significativos asociados a pensamientos intrusivos. 6

Otro estudio reveló que después de la terapia con VR en veteranos Irakies todos evidenciaron un puntaje de chequeo militar para EPT pero dos tercios de los participantes no sufrieron de EPT luego del tratamiento. El estado mental de los participantes fue evaluado en cada sesión por un psicólogo retirado de la Armada y un psiquiatra del staff a los efectos de  reducir al mínimo el riesgo de suicidio. El tratamiento de seguimiento incluyó en su inicio  ¨planes de sobrevida¨ y la posibilidad de llamar a personal que podía evacuarles cualquier problema. 7

La Tabla 4 compara los costos estimados para el personal enlistado entre un 75% de efectividad para el tratamiento del EPT 8 y el 44% para el tratamiento habitual.9

Se realizó un análisis de costos de la terapia con VR para el EPT, conducida por personal militar en actividad perteneciente al la Armada e Infantería de Marina de EE.UU. y llevada a cabo en el Centro Medico Naval de San Diego y en el Hospital Naval de Camp Pendleton. Esta claro que un tratamiento precoz puede ofrecer un ahorro significativo en costos aun cuando se utilice una técnica nueva como la realidad virtual. En la actualidad estamos enfocando un análisis de ahorro de costos asociado con SIT y programas de endurecimiento frente al estrés. Las intervenciones precoces en el campo de batalla pueden lograr que  los combatientes regresen exitosamente a sus puestos de combate. Dado que la tecnología puede ser transportada la misma debería considerarse como un procedimiento rutinario  en el terreno.

  1. Síndromes dolorosos en el personal militar.

Más de la mitad de aquellos que experimentan síndromes dolorosos asociados al EPT requerirán el tratamiento no solo de este ultimo sino del dolor crónico asociado. En ocasiones , puede evitarse la aparición del dolor crónico y la co morbilidad psicológica del EPT tratando adecuadamente el dolor agudo. El tratamiento es crucial para el personal militar quienes están expuestos a situaciones más severas que los civiles.
La intensidad del dolor y especialmente la vulnerabilidad de los pacientes a las condiciones co mórbidas determinan la amplitud de los síndromes dolorosos . Los síndromes dolorosos son mas frecuentes cuando se combinan con un EPT co morbido, depresión y/o insomnio.

2.1- El EPT co mórbido

Una diferencia importante en las tropas que regresaron de Irak y Afganistán es la edad promedio de unos y otros. La edad del personal de apoyo tanto contratistas como gubernamentales fue mucho mas alta que en los conflictos anteriores. Necesitamos estar preparados para mayores niveles de co morbilidad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes y demencia. Se requiere implementar mejores protocolos.


En una serie de Talleres de Investigación Avanzada(Tabla 5)fundados por la OTAN y cofundados por el centro de Investigación Medica y Comando del Material del Ejército de EE.UU. y los Ministerios de Defensa de Austria y Croacia se investigaron las Heridas Invisibles de la Guerra (Suicidio, EPT, dolor y Lesión Traumática Cerebral(TBI). Se identificaron elementos de importancia y tópicos que deberán tenerse en cuenta para el tratamiento efectivo de nuestras tropas y de sus familias.


Tabla 4-Ahorro estimado en costos de entrenamiento(ETC) debido al la terapia de exposición con VR (VRET)en el Centro Medico Naval de San Diego y  en el Hospital Naval de Camp Pendleton versus el tratamiento habitual(TAU)para el EPT relacionado con el combate(n=12) y ahorro en costos ETC en el caso de 5 psicólogos clínicos que traten 200 combatientes con el VRGET.



ETC para 12 participantes VRET
Ahorro ETC con TAU con un 44% de efectividad
Ahorro ETC con VRET con un 75% de efectividad
Ahorro ETC:VRET vs TAU
Ahorro de VRET vs TAU menos costos de psicólogos clínicos
(ejemplo:$21.600)
Ahorro ETC de VRET vs Costos Mínimos TAU de Psicólogos clínicos (ejemplo:$21.600). 5 Psicólogos clínicos para tratar a 200 combatientes por año.
$439.000
$139.160
$329.250
$136.090
$114.490
$1.908,167



Tabla 5- Talleres de Investigación avanzada y Cursos de Entrenamiento fundados por la OTAN.

Heridas Invisibles de Guerra-OTAN (WoW)I: Suicidio
Octubre 2007
IOS Press Book 2008  10
Heridas Invisibles OTAN WoW II:EPT
Octubre 2009
IOS Press Book 2010  11
Heridas Invisibles OTAN WoW III:TBI
Febrero 2011
IOS Press Book 2011  12
Heridas Invisibles WoW IV: Sindromes dolorosos
Octubre 2011
IOS Press Book 2012  13
VR OTAN & Fisio para EPT: Entrenamiento de clínicos
Junio 2012
IOS Press Book 2013  14
Entrenamiento medico OTAN
Tentativo: Marzo 2015

WoW OTAN V: Abuso de drogas
Tentativo: Octubre 2015

WoW OTAN VI: Temas familiares
Tentativo: Octubre 2016





2.2 La Realidad Virtual para el tratamiento del dolor

Tal cual lo mencionáramos previamente los síndromes dolorosos se perciben a través de las emociones, la cognición y actitudes y en ocasiones conllevan a consecuencias físicas. La recuperación se ve amenazada si el paciente se siente impotente frente al dolor, pues se retira incrementándose así el dolor secundario a su inactividad. El manejo efectivo del dolor puede mejorar los resultados clínicos. Resulta beneficioso un programa de tratamiento compuesto por una terapia cognitiva de comportamiento con VR combinada con una terapia física progresiva.

El beneficio de la terapia cognitiva de comportamiento se basa en que equilibra y desplaza los pensamientos negativos a positivos. Dentro de los métodos de distracción tales como la meditación, hipnosis e imagineria guiada, la VR resulta un medio muy poderoso para desplazar el foco de atención fuera del dolor. El componente de atención del dolor permite que en la VR se produzca la distracción lo cual ha sido explicado por mecanismos dolorosos previos. 15

Los narcóticos con frecuencia no resultan efectivos para tratar el dolor severo o crónico. Un estudio revelo que el 86% de los pacientes tratados por quemaduras aun referían un dolor insoportable aún estando bajo tratamiento con opioides. 16

La VR junto con otras técnicas de distracción reduce el dolor subjetivo y el distress en los pacientes con severas quemaduras, procedimientos dentales, quimioterapia, venopunción y visitas hospitalarias prolongadas 17-27.

Dado que el 85% de la población no puede visualizar en forma efectiva, la VR es mucho más eficiente que la terapia de imagineria. Los sistemas avanzados utilizados para la VR permiten muchas interacciones con el medio virtual que implica el uso activo de los sentidos del paciente. Por ende se ven inmersos en un mundo virtual y se escapen del mundo real incluyendo al dolor.


2.2.1 Distracción para los pacientes con dolores crónicos

La VRMC condujo un estudio piloto con 16 pacientes que sufrían de síndromes dolorosos tales como fibromialgia, lumbalgia crónica, migraña, disfunción temporomandibular y distrofia simpática refleja. Los pacientes se presentaron con dos situaciones diferentes. En la primera había un foco de dolor y los pacientes debían describir el índice de dolor en tres intervalos separados y en la segunda situación donde se aplicaba  VR debían describir su dolor después de experimentar el medio Ambiente del Frío Mundo. El Ambiente del Frío Mundo sitúa al individuo en un medio gélido con cerros cubiertos de nieve y pingüinos atrapados en cubos de hielo. Los pacientes pueden derretir los cubos de hielo para liberar a los pingüinos. Se monitoreo a los pacientes fisiológicamente antes y durante ambas sesiones. Parecería ser que el dolor se percibió mas bajo en las sesiones de VR que en aquellas donde se focalizaba el dolor. También se reporto mayores niveles de relajación  durante la VR evidenciándose mayores temperaturas cutáneas. Este estudio clínico avala el uso de la VR como complemento de otros métodos de manejo del dolor. 28,29


Un estudio conducido por la Universidad de Washington revelo que usando la hipnosis VR en un paciente que sufría de dolor neuropático crónico la intensidad y el discomfort  cayeron un promedio de 36% y 33%. . La reducción del dolor se mantuvo unas pocas horas después de finalizadas las sesiones 30
Otro estudio de la Universidad de Washington ofreció resultados similares en pacientes con trauma 31 y un estudio del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario Hadassash revelo que la VR también podía aliviar el dolor de afecciones crónicas como el prurito. 32


2.2.2. Estudios de distracción VR en pacientes quemados

La VRMC llevo a cabo estudios de VR patrocinados por la fundación Las Patronas con el Centro de Quemados Regional UCSD para distraer a los niños y adolescentes quemados y con dolor. En colaboración con el Hospital Regional de Minnesota y el Centro Medico Naval de San Diego, se realizaron otros dos estudios con poblaciones adultas patrocinados por el Instituto Nacional de Drogadicción (NIDA), Institutos Nacionales de la Salud.

Una veza mas los pacientes experimentaron el Frío Mundo a través de una HMD. Debían liberar la mayor cantidad de pingüinos posibles sin límite de tiempo. Cuando los pacientes ingresaron al mundo virtual se les pidió que evaluaran su dolor. Todos reportaron valores significativamente inferiores de dolor en comparación con sus síntomas iniciales. El dolor continuó mermando en la medida que los pacientes se familiarizaban con el mundo virtual. Mas aun ,la VR les permitió que pensaran menos en su dolor lo cual contribuyó a reducir el ciclo del dolor.

2.2.3 La VR y el dolor termal

Otro estudio conducido por la VRMC analizó la distracción VR sobre el dolor termal e involucró a doce participantes. A los pacientes se les coloco una mano en agua fría, algunos recibieron la distracción VR (a través del Mundo de la Foresta Encantada) mientras que a otros no. Aquellos que experimentaron la VR algunos percibieron dicho mundo a través de un HMD. Los resultados revelaron que los participantes con HMD experimentaron menores niveles de dolor que aquellos sin distracción en tanto aquellos en estado FPD evidenciaron un puntaje intermedio. Comparado con los registros iniciales los participantes  sometidos al Mundo de la  Foresta Encantada evidenciaron una reducción de su frecuencia cardiaca. También se constataron menos ondas delta y theta en el electroencefalograma en aquellos con HMD respecto de aquellos con FPD o niveles basales lo cual posiblemente indique un mayor nivel de inmersión por el HMD.

2.2.4. Dolor dental

Otro problema frecuente es la ansiedad anticipatoria y la fobia dental . La VRMC condujo un estudio por distracción VR en 50 pacientes en colaboración con el Centro Scripps para Cuidado Dental en La Jolla, California. Las intervenciones incluyeron reemplazos, rellenos, tratamientos de conducto y cosmética dental. Los pacientes experimentaron el Mundo de la Foresta Encantada a través de un HMD. Se implementaron mediciones psicológicas tales como escala de ansiedad y cuestionarios junto a mediciones fisiológicas tales como electrocardiograma, temperatura cutánea, conductancia cutánea y frecuencia respiratoria. La VR probó ser efectiva para reducir las molestias y el dolor y estabilizar las frecuencias cardiaca y respiratoria.

La inmersión se evidenció por la alteración en la percepción del tiempo: el 70% de los pacientes pensó que  habían estado menos tiempo en la silla de procedimientos que lo que habían estado realmente. Estos resultados subrayan el alto potencial que posee la VR como complemento de los tratamientos farmacológicos para el dolor dental. 33

CONCLUSION

Hemos discutido diversos aspectos importantes de un modelo asistencial que fuera desarrollado las ultimas dos décadas en nuestros centros clínicos. Debemos mirar hacia delante extendiendo nuestras evaluaciones iniciales hacia estudios longitudinales de largo plazo. En la actualidad estamos evaluando cual es la mejor forma de seguimiento de un grupo de 500 hombres de la Guardia Nacional en Afganistán que fueran estudiados previos a su despliegue, en el teatro de operaciones y posteriormente al mismo. Nuestros protocolos están diseñados específicamente para complementar el entrenamiento actual y los ejercicios de tratamiento del personal militar. Parte de nuestros éxitos iniciales en el tratamiento del PTSD radica en que hemos quitado gran parte del estigma asociado a esta afección. Muchas tropas entrenadas en simulación adoptan con facilidad estas técnicas y aceptan los tratamientos en medios virtuales. La oportunidad de proveer una solución continua de contención  a nuestras tropas es hoy día una realidad.


RESUMEN

Después de más de una década de operaciones de combate en Irak y Afganistán se estima que existen más de 3.000.000 de estadounidenses, personal de la Coalición y fuerzas de la OTAN con Heridas de Guerra. Estas últimas incluyen el Estrés Post traumático, la Lesión Cerebral Traumática, Síndromes Dolorosos Crónicos, Suicidio, Depresión, Drogadicción y un gran numero de alteraciones vinculadas al estrés. Existen aún muchos militares que aun no han recibido tratamiento a pesar de la atención mundial que esta situación origina. El acceso a los cuidados asistenciales, la percepción de estigmas asociados con algunos de estos diagnósticos y los problemas con el sistema de salud en general son algunas de las barreras que evitan que nuestros combatientes reciban un adecuado tratamiento. La evaluación más estrecha e integrada del tratamiento y  de la recuperación debe transitar un largo camino pero constituye una vía alentadora para la intervención y tratamiento precoces.

 En este artículo hemos ofrecido una revisión de nuestra experiencia para la intervención clínica considerando la fase pre despliegue de tropas, su desempeño  en el teatro de operaciones y las estrategias post depliegue.





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