miércoles, 10 de diciembre de 2014

2014 - El Entrenamiento por inoculación del estrés...

Dr. Mark D. Wiederhold - El Entrenamiento por inoculación del estrés
Dr. Mark D. Wiederhold

Este artículo fue autorizado a subir a mi blog por el Dr. Mark D. Wiederhold y la Dra. Brenda K. Wiederhold.

Fue presentado en la 16 ava Conferencia Militar de Salud Mental realizada en Bruselas (Bélgica) el 9-11 Diciembre 2013.

Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services Vol 87/3-Quarterly September 2014.








EL ENTRENAMIENTO POR INOCULACION DEL ESTRÉS UTILIZANDO LA REALIDAD VIRTUAL PREVIO AL DESPLIEGUE MEDICO Y TACTICO

por Mark D. Wiederhold y Brenda K. Wiederhold (EE.UU)


El Dr. Mark D.Wiederhold es Presidente del Centro Médico de Realidad Virtual (VRMC), una corporación médica con oficinas en San Diego, el Oeste de Los Angeles, Bruselas (Bélgica) y en Qingdao (China). Antes de establecer el VRMC se desempeñó como médico especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos en la Clínica Scripps y en la Fundación para Investigación en La Jolla durante quince años. Fue también Director de Investigación Clínica en el Departamento de Medicina Interna. Obtuvo su PhD en Anatomopatología y Patología Clínica y obtuvo su MD en la facultad de la Universidad de medicina Rush. Se desempeñó como adjunto en Medicina Interna en la Universidad de California, San Diego. El Dr Wiederhold forma parte como asesor de numerosos comités y paneles científicos.Es Miembro del Colegio Americano de Médicos (FACP). Ha realizado 200 publicaciones y efectúa revisiones para el Centro de Reseñas Científicas de los Intitutos Nacionales de la Salud. Fundó el CyberPsychology & Behavior Journal hace quince años llegando a ser su Editor en Jefe. Ha recibido múltiples premios y posee varias patentes. Se ha postulado, ganado y completado exitosamente más de 50 contratos gubernamentales y premios como contratista principal. Es también miembro del Consejo Asesor  Internacional  para el Fondo Virtual de Creatividad de  la Fundación Internacional del Arte Infantil .



INTRODUCCION

El Entrenamiento por Inoculación del Estrés (EIS) es un termino amplio que representa una colección de estrategias de contención destinadas al personal bajo entrenamiento. El EIS fue desarrollado a fines de 1970 por Donald Meichenbaum y diseñado originalmente para su utilización  en múltiples poblaciones . 1
Con frecuencia se lo considera una ¨armadura mental¨ pues ayuda a ¨inmunizar¨ a los individuos frente a futuros agentes potencialmente estresantes y les enseña además a tratar con mayor eficiencia psicológica a dichos agentes.  2,3
En 1988, un estudio del Consejo Nacional de Investigación destinado a optimizar  el desempeño militar observó que, cuando a una persona se la informa sobre futuros eventos, se reduce el nivel de estrés que generan los mismos 4
Por lo general, esto se produce porque el estrés se asocia a la realización de una nueva tarea. El entrenamiento hace que la tarea resulte menos novedosa mejorando así  la eficacia y el desempeño del personal.


  1. El Pre despliegue

A los efectos de mejorar el índice de éxitos de las intervenciones médicas de emergencia, el Centro Medico de Realidad Virtual (VRMC) desarrolló la denominada Ciencia de la Creación de Lesiones (CCL) la cual simula la existencia de lesiones por proyectiles en tejidos blandos y huesos con una exactitud científica. Mas aún, se desarrolló una Realidad Virtual de EIS para situaciones altamente estresantes. Con posterioridad al ataque por equivocación de un avión de la Armada de EE.UU. a un avión de línea comercial iraní se realizó el denominado Proyecto de  Decisión Táctica bajo Estrés. Hemos adaptado estas lecciones aprendidas para mejorar la respuesta de nuestras tropas bajo estrés.

1.1   La Ciencia de la Creación de Lesiones

Un informe de 1998 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental reveló que en época de paz los paramédicos presentan un escaso grado de entrenamiento frente al  tratamiento de las lesiones por combate. Un segundo informe, efectuado por la Biblioteca Nacional del Instituto Medico estimó que cada año mueren aproximadamente 98.000 pacientes por errores médicos. Las técnicas de simulación  presentan serias limitaciones : los modelos de plástico y los maniquíes computarizados carecen de realismo y los animales no nos ofrecen una anatomía adecuada. Los cadáveres pueden utilizarse una sola vez, Más aún, todas estas técnicas son costosas y no reproducen muchas de las lesiones que se observan en el campo de batalla. 5

La tecnología de la Ciencia de la Creación de Lesiones (ICS)  fue desarrollada como un procedimiento de simulación para entrenar a los profesionales médicos en intervenciones tales como abordar una vía aérea comprometida, colocar una vía endovenosa, prevenir una hemorragia por herida arterial o venosa, cubrir una quemadura ó expandir un pulmón colapsado,
El realismo limitado del entrenamiento por simulación no los prepara para el cuidado de las lesiones en el campo de batalla. Muchos civiles ,entrenados médicamente, no están suficientemente preparados desde el punto de vista psicológico para encarar lesiones en tiempos de guerra. Nuestro EIS desarrolla estas habilidades a través de un entrenamiento llevado a cabo bajo circunstancias estresantes. Esto contribuye a mejorar su desempeño bajo situaciones de combate reales.


El curriculum del entrenamiento en combate de los paramédicos es extenso y el EIS resulta un complemento y no un sustituto  del mismo. La tecnología inicial del EIS ha sido capaz de simular con realismo un gran número de lesiones por combate (desde amputaciones hasta lesiones por explosión). Actualmente se ha podido ampliar el mismo haciendo que no solo simule lesiones sino que  también  permite ejecutar los procedimientos asistenciales corrientes en el campo de batalla.

El VRMC desarrolló  estos ¨entrenadores¨ en conjunto con el Centro de Tecnología de Entrenamiento del  Comando de Investigación e Ingeniería del Ejército de EE.UU. (RDECOM-STTC).

Según un trabajo presentado en el primer simposio de Modelado y Simulación para Medicina y Cirugía Asistida por Computación 6  la simulación perfecta se efectúa en un medio realista donde el participante experimenta sudoración, aumento de su frecuencia cardíaca y reacciones acordes. Esto solo puede lograrse a través de la realidad virtual(VR)combinada con otras formas de simulación.

El VRMC ha sido pionero durante dieciocho años en el uso de la VR para  procedimientos médicos, entrenamiento y evaluación de objetivos con retroalimentación fisiológica. Hemos podido proveerle al personal militar un entrenamiento intensivo, de forma tal, de crearles una resiliencia psicológica y prepararlos para sus misiones. La ICS es el resultado del trabajo conjunto de la VRMC y el personal del Departamento de Defensa. Para incrementar el realismo de las lesiones se han incorporado técnicas de filmación y efectos especiales identificándose previamente las lesiones por combate y los procedimientos quirúrgicos correspondientes.


Luego de un minucioso estudio de la estructura microanatómica de las capas de la piel se desarrolló una piel artificial. Hemos analizado como se integran  la viscosidad microelástica y otros atributos fisiológicos importantes del tejido vivo. Para poder utilizar esta información en nuestra tecnología hemos analizado diversas sustancias utilizando nanotecnología de sustratos. Estamos logrando mayores desarrollos y buscamos materiales de nanotecnología apropiados.

Para el uso de estos elementos prostéticos tenemos dos opciones: La primera es la utilización de maniquíes. El principal obstáculo de estos últimos es que no sangran convincentemente por lo cual deben usarse diferentes modelos según la lesión, edad o grupo sanguíneo. 7. Segundo, esto puede ser aplicado a personal entrenado o a un actor. Esto permite que la persona lesionada se comporte como un paciente real, que se queje, hable, se mueva y brinde información médica equívoca etc. Mantovani y col (2003) subrayan el potencial que tiene la VR para mejorar aquellas habilidades que toman en cuenta el aspecto individual del paciente que con frecuencia es difícil de recrear.

Cuando utilizamos un simulador vamos mas allá de la VR básica creando así una interacción mas realista de las situaciones de emergencia propia de los grandes escenarios.8

Las técnicas de reproducción de lesiones han estado perfeccionándose continuamente desde 1834 cuando se utilizaron los primeros gráficos de heridas sobre cuerpos de soldados en ejercicios de entrenamiento. Estos ¨moulages´ iniciales no eran muy realistas. Actualmente el maquillaje de Hollywood ofrece un gran nivel de realismo, si bien no siempre se obtiene una exactitud científica. Los simuladores forenses se centran más en el realismo y en el uso de simuladores de tejidos, huesos y partes corporales sintéticas.

La experiencia y las habilidades son cruciales para el cuidado exitoso del paciente lesionado. La falta de oportunidades de entrenamiento torna difícil el aprendizaje y la conservación de las habilidades. El desmedro en las habilidades se vincula con una deficiente prestación asistencial.

Los inconvenientes también deben reproducirse a través de simuladores actualizados. La tabla inferior ofrece una comparación entre la piel sintética utilizable en el ICS y los otros simuladores.

Cuando se crearon las prótesis ICS se establecieron cuatro objetivos. Primero debía proveerse una intensa experiencia de entrenamiento lo mas realista posible. Segundo, debía involucrar en su extensión máxima tanto el tiempo de ejecución como el de remoción. Tercero, debía maximizarse la durabilidad y la reutilización. Finalmente, debía incrementar el confort. Las prótesis deben armarse en kits brindando accesorios que mejoren el aspecto, percepción y el olor de las heridas. Estos cuatro aspectos de las prótesis de ICS mejoran con las técnicas  de simulación pero pueden ser muy difíciles de situar, no ser reutilizables o no durar lo suficiente. La prótesis ICS es fisiológicamente exacta, de alta durabilidad, muy confortable de usar, de rápida utilización y de muy fácil uso.

Constituye una herramienta muy efectiva para el entrenamiento de los paramédicos en combate del Ejército de EE.UU. y se distribuye mundialmente a todos los Centros de Entrenamiento Médico (MSTC). Se lo utiliza también en el sector civil para el Manejo de Emergencias en situaciones de Desastre y para el personal que Responde Inicialmente. La colaboración entre el VRMC y RDECOM-STTC llevó a una investigación de laboratorio y generación de productos que condujo al desarrollo de materiales que son capaces de simular el olor y la percepción de los tejidos humanos y fluidos corporales.

Tabla 1. Comparación de los Métodos de Simulación Quirúrgica-Adaptado de Kaufmann, C.R. (2001)  9



1.1   Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT)

El término Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT) involucra diferentes estrategias . Según el primer desarrollo, que data de 1970 por Donald Meichenbaum, el SIT fue diseñado para su uso en individuos y poblaciones múltiples. Al estar ¨inmunizados ¨ a los agentes potencialmente estresantes, los pacientes aprenden a encarar mejor los mismos desde el punto de vista psicológico.  2,3 . Esto fue confirmado en un 1988 por un estudio realizado en el Consejo Nacional de Investigación según el cual el conocimiento de eventos futuros reduce el estrés que los mismos ocasionan. 4
Dado que el estrés esta vinculado a la realización de un nueva tarea, con el SIT se conoce mejor la misma, se incrementa la autoeficacia del entrenado y por ende de su desempeño.

En el SIT preventivo, los individuos se exponen a situaciones estresantes a través de la VR en tanto se les monitorea su retroalimentación fisiológica. El personal militar se va desensibilizando progresivamente a través de exposiciones reiteradas a situaciones que pueden desencadenar traumas fisiológicos y psicológicos extremos.  Se entrena al personal utilizando un set de estrategias de contención de las cuales ellos pueden elegir la que mejor se adecua a una situación específica. El SIT se divide en tres estadios: conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo, aplicación y seguimiento.

El medio virtual de SIT utilizado incluye un poblado Iraki, una casa que será polígono de tiro ,  medicina de combate, un escenario donde se rescata a un secuestrado y un barco. La VR se experimenta a través de pantallas de computadora con un display montado en la cabeza (HMD) o con un sistema de proyección  CAVE de 3 paredes  (Medio Virtual Automático Computarizado). Con posterioridad al éxito en los medios virtuales, se practicaron ejercicios de transición al mundo real y se ejercitó al personal en entrenamiento táctico. Esto nos aseguró la transferencias del entrenamiento virtual al mundo real.

1.3. Combinando el SIT y el entrenamiento médico para los paramédicos en combate.

El método de evaluación estatal de estudiantes VRMC es un estudio de 3 años fundado por la Agencia de Proyectos Avanzados de Investigación para la Defensa (DARPA) incluyendo un escenario de entrenamiento medico de combate en el cual los paramédicos recién un entrenamiento SIT utilizando un prototipo de simulador de Ciencia de Creación de Lesiones (ICS) del VRMC, En estos escenarios, se simula la presencia de hemorragias a partir de lesiones ¨dinámicas¨. El personal entrenado es capaz de hacer una incisión en  la ¨piel¨, insertar un drenaje en el tórax y suturar  la herida. En estos casos el  ¨paciente¨  estaba protegido por una placa metálica liviana y otra de Kevlar .
La respuesta que recibimos del personal entrenado fue que había sido el ejercicio mas intenso y realista que jamás habían tenido.


Figura 1. En el VRMC se crean escenarios muy reales con los cuales se capacitan a los paramédicos en combate. En este caso el personal bajo entrenamiento trabaja sobre una herida ¨dinámica¨ simulada que sangra y responde al tratamiento.



Durante el entrenamiento, el VRMC brindó simulacros más allá de un moulage o de técnicas estáticas. Por ejemplo, creamos una herida con sangrado activo que se detenía cuando se aplicaba un torniquete. En otros casos, donde la compresión  era más difícil y el sangrado debía persistir  ideamos unos grandes sachets EV con efecto especial de sangre que inundaba la herida . También creamos una herida de tórax escondiendo una sonda que suministraba aire al sitio de la lesión.  El soldado ¨herido¨  podía apretar una pera (escondida en su mano) que lograba simular con cada respiración  la presencia de burbujas de aire en el sitio de la lesión torácica. Esta claro que la colocación de sondas y otros aditamentos especiales requirieron de una adecuada ingeniería. En algunos casos se quitaron los dispositivos.

Aparte de un entrenamiento actualizado para el personal militar, las fuerzas de seguridad y aquellos que responden inicialmente a las emergencias brinda entrenamiento para la asistencia del paciente traumatizado dentro de la población civil y logra escenarios en donde se requiere asistencia por salud mental.

Hemos estudiado las lecciones aprendidas del ejercicio de Toma de Decisiones Tácticas bajo situación de Estrés (TADMUS). Un ejemplo de esto fue el avión de línea comercial iraní derribado accidentalmente por la Armada de EE.UU. Dicho estudio nos brindó una importante información acerca del entrenamiento en el mundo virtual y en otros tipos de escenarios simulados. El personal entrenado debe aprender bajo situación de estrés y en condiciones complejas similares a lo que se encontrarán en la vida real. Esto puede parecer obvio pero la transición de los simuladores a la vida real aun es un capitulo bajo investigación. La Tabla 2 muestra un gráfico comparativo de las lecciones aprendidas en el TADMUS y las lecciones aprendidas a partir de nuestra experiencia clínica y contactos previos con DARPA. La última columna focaliza la aplicación del paradigma VRMC SIT basado en el TADMUS aplicado al entrenamiento médico. Creemos que este modelo teórico será útil para construir y validar un modelo mas efectivo para el entrenamiento del personal medico. En el desarrollo de esta nueva tecnología esta implícita la capacidad de entretejer las lecciones importantes aprendidas en el SIT.

Somos de la opinión que el componente SIT puede ser igualmente importante para el aprendizaje de un triage medico adecuado y para las habilidades requeridas para la asistencia del traumatizado. La mayor parte de los entrenamientos médicos no incluyen componentes de fortalecimiento bajo situaciones de estrés siendo que  el personal médico experimenta altos niveles de estrés y de EPT lo cual hace evidente la necesidad de mejor la atención. Si bien existen otros grupos y programas de desarrollo de entrenamiento para lograr una resiliencia psicológica en el personal militar(ejemplo: Battlemind, Centro del Ejército para un Mejor Desempeño/ACEP Reestablecimiento del Guerrero) aun existe una división conceptual acerca de las habilidades del entrenamiento médico. Nuestro enfoque es combinar el SIT con un entrenamiento médico basado en habilidades con el agregado de una tecnología de simulación novedosa y altamente realista(ejemplo: ICS).


Nuestra intención no es reemplazar otros programas sino construir e integrar nuestra tecnología para una mejor y más efectiva experiencia medica. Aparte de TADMUS, nuestra investigación combinará los hallazgos del trabajo de Meichenbaum sobre SIT y el de Stanley Rachman sobre sincronía vs desincronía.



1.4- Mediciones objetivas de la transferencia de entrenamiento

Se ha demostrado que las habilidades desarrolladas a través de la experiencia virtual impactan en gran forma en los ejercicios del mundo real. La población militar puede obtener picos máximos de desempeño cuando es expuesta reiteradamente a estímulos estresantes que son monitoreados fisiológicamente.

Las medidas adicionales deben incluir la predicción del porcentaje de mejoras en el desempeño, la reducción en el número de errores y la eficiencia final del programa de entrenamiento. En el Programa de Estudiantes DARPA establecimos una transferencia métrica precisa. El programa sitúa al personal bajo entrenamiento en una ciudad Iraki. Medimos los objetivos específicos tales como diagramar una casa, identificar  las armas o despejar un área a través de objetivos métricos tanto en el entorno virtual como en el mundo real. La Tabla 3 incluye ejemplos de este tipo de mediciones.

Esta claro que el entrenamiento virtual puede lograr una mejoría significativa en el desempeño en el mundo real. En nuestro análisis de datos se pueden apreciar varios e interesantes  hallazgos asociados. El entrenamiento con VR mejoró la velocidad de desempeño y la exactitud en las habilidades del combate urbano. En los primeros estudios, la casa virtual donde se realizaron los disparos era una replica exacta de una casa en el ¨mundo real¨. En otros experimentos tuvimos representaciones inexactas de la VR en el mundo real. Quisimos reproducir escenarios donde la inteligencia fuera incompleta o inexacta. En estos estudios se observó que el grupo  entrenado con VR se desempeñó mejor que el grupo que no entrenado con VR. Dichos hallazgos sugieren un beneficio cognitivo adicional del entrenamiento VR que va mas allá del simple conocimiento 3D. Seguimos analizando estos hallazgos.



CONCLUSION

La VR parece ser útil para prevenir o atenuar las reacciones a través del Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT) siendo este último un programa que ayuda a los individuos que deben  desempeñarse en situaciones estresantes tales como el combate. Los estudios en gran escala han revelado que el SIT potenciado con la VR es mas efectivo que el entrenamiento real, se gasta menos tiempo y ayuda a los participantes a adaptarse a los estímulos y desempeñarse con eficiencia. A medida que mejoren la accesibilidad a la tecnología VR y las técnicas para este tipo de entrenamiento, disminuirán las reacciones psicológicas vinculadas al estrés tales como el Estrés Post Traumático.


Tabla 2-Aplicaciones del Paradigma VRMC SIT basados en TADMUS y aplicado al entrenamiento médico



Tabla 3-Resultados de VRMC/DARPA DARWARS





RESUMEN

Las audiencias recientes en el congreso de Washington DC sugieren que el número de pacientes con Estrés Post Traumático(EPT) y Lesión Traumática Cerebral (LTC) en el personal que fuera destinado a Irak y Afganistán ya supera los 50.000. En este cohorte más extenso,  resultan significativas las proyecciones de los casos de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La elevada incidencia de alteraciones vinculadas al estrés ha sobrepasado las capacidades asistenciales de la Administración de Veteranos. Basado en estas sombrías proyecciones es importante que se renueven esfuerzos e intereses en la prevención de las alteraciones por estrés a través de la educación y el entrenamiento combinados con métodos proactivos tales como el entrenamiento por inoculación del estrés y el fortalecimiento frente al mismo. Hacemos una revisión de nuestra experiencia tanto en los EE.UU. como en Europa aplicando los citados programas a las tropas antes de su despliegue a las zonas de combate.


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