miércoles, 16 de abril de 2014

2014 - Realidad Virtual para los Veteranos de Guerra

REALIDAD VIRTUAL
PARA LOS VETERANOS DE GUERRA

                                                                  Dr EDUARDO C. GERDING


Photo: Global Research-
Camp La Guardia Hosting Military Battle Simulation
For PTSD treatment, Adrenaline junkies, and training?
The Government Rag Blog.


El diccionario Merriam-Webster define al estrés post traumático (EPT) como una reacción psicológica que se produce después de haber experimentado un evento altamente estresante ( un combate en período de guerra, una violencia física o un desastre natural) fuera del rango de la experiencia humana normal y que se caracteriza habitualmente por depresión, ansiedad, flashbacks, pesadillas recurrentes y la renuencia a recordar detalles del evento. Ya no puede ser más considerado como un trastorno de ansiedad según lo que postula el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales conocido como DSM 5. 26

El EPT puede asociarse con alteraciones en la función opioide endógena. Un estudio piloto sugiere que en el EPT existe una alteración en la respuesta de las beta endorfinas plasmáticas frente al ejercicio. 14

Frueh y col publicaron un artículo en 2009 según el cual los registros retrospectivos de veteranos de guerra revelaban que la aparición tardía de EPT (subumbral o de por vida) es extremadamente rara de ver al año del trauma y que 6 o más años después del trauma ya no habían evidencias de EPT. 9

Holbrook y col reportaron que la administración de morfina en personal de la Armada e Infantería de Marina de EE.UU. dentro de la hora de la resucitación y asistencia al trauma protegía significativamente a los pacientes ejerciendo un efecto protector con bajo riesgo de sufrir EPT. 17
Esto sin embargo requiere de un seguimiento riguroso. 10,11



Algunos medicamentos y terapia pueden ayudas a calmar los síntomas de EPT. Las terapias más efectivas requieren con frecuencia confrontar nuevamente el trauma como es el caso de la terapia por inmersión en la realidad virtual. 22


El EPT y el Conflicto del Atlántico Sur de 1982

En 1984, el Capitán HH Price publicó un artículo subrayando el hecho de que las bajas británicas psiquiátricas representaban un 2 por ciento de todos los heridos y que 16 de estos casos tuvieron que ser evacuados al buque hospital Uganda. 25. Tres años después Gareth H. Jones y Jonathan Lovett publicaron otro artículo sobre las secuelas psiquiátricas retrasadas entre los veteranos de guerra  británicos de Malvinas. 19

En 1982 Morgan O'Connell FRC era el psiquiatra de la Fuerza de Tarea abordo del Canberra con la 3ra Brigada de Comando. Su colega se encontraba en el buque hospital SS Uganda. Ambos identificaron 25 bajas psiquiátricas lo cual representaba el 4,5 por ciento de todas las bajas. En 1987, ambos profesionales establecieron el primer programa para EPT en el Reino Unido en el Hospital Naval Real de Portsmouth. Para cuando O´Connell dejó la Royal Navy en 1996 el número de bajas psiquiátricas eran cerca de 1000 y la mayoría no sufrían de EPT. 13

Los patrones observados por los británicos eran similares a los constatados en veteranos de Guerra de Vietnam. Ellos subrayaron el hecho de los médicos clínicos se hallaban en una situación única para identificar y tratar estos problemas. 19

Los suicidios de veteranos de Guerra británicos

En el Conflicto de 1982 fallecieron 255 soldados británicos. La denuncia (hecha por primera vez en 2002 de 262 suicidios) 8,  reiterada por la prensa y los grupos de veteranos de guerra 1,4, de que habían muerto mas veteranos por suicidios que por el conflicto en sí fue rotundamente rechazada en un estudio especialmente comisionado por el Ministerio de Defensa británico. 18

El Ministerio de Defensa investigó las circunstancias de 21.432 veteranos de Guerra británicos. Encontró que al 31 de diciembre de 2012 habían fallecido 1335 soldados. Esa cifra contrasta con las 2079 muertes esperadas si los veteranos de guerra hubieran tenido el mismo índice de mortalidad de que el resto de la población del Reino Unido. En el 7 por ciento de los casos (95 muertes) los fallecimientos de veteranos de Guerra británicos se debieron a ¨lesiones intencionales autoinfligidas y a eventos indeterminados (suicidios y muertes con veredicto abierto)¨. 23

El suicidio de los veteranos de guerra argentinos

649 Argentinos fallecieron durante el conflicto: 323 correspondieron al crucero ARA General Belgrano y 326 fallecieron en las islas. 12

Según un discurso dado por el Presidente de la Nación el 7 de febrero de 2012 hubieron 439 fallecimientos desde 1982. No hay cifras oficiales de cuantos de estos pueden haber sido el resultado de suicidios.

Según un estudio 4 de cada 10 veteranos de Guerra argentinos han tratado de cometer suicidio, el 65,2 por ciento de ellos expresaron en algún momento que preferían estar muertos. 21

Según el Ministerio de Salud durante los últimos 12 años cometieron suicidio 26.940 personas; 21331 fueron varones. La mayoría correspondió al grupo de 15 a 24 años de edad. 6

Un modelo de comportamiento suicida

Sher propuso un modelo de comportamiento suicida en los veteranos de Guerra con EPT. El modelo posee los siguientes componentes: 1)Factores genéticos, 2) Desarrollo prenatal,3) Influencias biológicas y psicosociales desde el nacimiento hasta el momento de la movilización, 4)Estrés pre-movilización militar, 5) Estrés de combate, lesión traumática cerebral y lesión física, 6) Estrés posterior al conflicto, 7) Influencias biológicas y psicosociales posteriores al conflicto, 8) Desencadenante del acto suicida y 9) Acto suicida.

Los primeros cuatro componentes determinarían la vulnerabilidad al estrés por combate. 27


Las heridas indicadoras

Muchos investigadores han declarado que el traumatismo cerebral y el EPT son ¨las heridas indicadoras¨ de las guerras en Irak y Afghanistan. Un estudio reciente sobre 600 veteranos de guerra de Irak y Afghanistan reveló que el 14% sufrían de EPT, 39% alcoholismo, 3% drogadicción . 7

El 50% de aquellos con EPT no buscaron tratamiento.

50% of those with PTSD did not seek treatment . Del 50 por ciento que buscó tratamiento solo la mitad obtuvo un tratamiento ¨minimamente adecuado¨. (RAND Corporation study).

El 7% de 7% los veteranos de Guerra sufrian de EPT y lesión cerebral.  28.  El 45 por ciento reportó que había visto civiles muertos o gravemente heridos y más del 10 por ciento estuvieron heridos y requirieron de hospitalización.

Los índices más elevados de EPT y cuadros de depresión severa se observaron en soldados del Ejército y de la Infantería de Marina y entre militares que ya no se encontraban en servicio activo (de la reserva o que habían sido dados de baja). 

Las mujeres, los hispanos y el personal enlistado eran más propensos a evidenciar síntomas de EPT y cuadros de depresión severa, pero el mejor indicador aislado de ambos  cuadros fue la exposición al trauma por combate. (RAND Corporation- One In Five Iraq and Afghanistan Veterans Suffer  from PTSD or Major Depression).

Según un estudio del 2005 de la Administración de Veteranos  sobre 168.528 veteranos de guerra iraquíes , el 20 por ciento  presentó alteraciones psicológicas y 1641 EPT.


Según Hoge y col, la exposición al combate fue mayor en aquellos que participaron del conflicto en Irak que en Afganistán. El porcentaje de  pacientes que reunían los  criterios   de depresión severa, ansiedad generalizada o  EPT era mayor en  aquellos que regresaban de Irak (15.6 a 17.1 por ciento) que  en aquellos que regresaban de  Afganistán (11,2 por ciento) o de  aquellos casos previos a ser enviados a Irak (9,3 por ciento). Las mayores  diferencias se constataban en los índices de   EPT. Solo el 23 a 40 por ciento de aquellos con trastornos mentales buscaron ayuda médica.15,16


Los índices de EPT y suicidios difieren entre las tropas británicas y estadounidenses

El Profesor Wessely sugirió diversas y posibles explicaciones par alas diferencias en los índices de EPT entre las tropas británicas y estadounidenses. Cuando se inició la Guerra, la edad promedio de las tropas británicas (27) era mayor que la de los estadounidenses. Tenían proporcionalmente más oficiales y menos reservistas (10 por ciento vs 30 por ciento). Muchos ya habían tenido misiones en otras partes del mundo. Muchas de las dificultades de los combatientes les ocasionaron un aislamiento social y escaso interés por salir de sus casas e interactuar con otras personas. 24

Un estudio sugiere que los veteranos de guerra británicos de 18 a 23 años son tres veces más propensos a cometer suicidios que sus pares civiles. .(The Independent 15 July 2009)

La Terapia por Inmersión en la Realidad Virtual (TIRV)

A la Terapia por Realidad Virtual (TRV) se la conoce también como Terapia por Inmersión en la Realidad Virtual (TIRV),Terapia por Simulación (TPS), Terapia por Exposición a la Realidad Virtual (TERV) y CBT Computarizada (CCBT).

El Dr. Ralph Lamson, un graduado USC del Grupo Permanente de Psiquiatría Kaiser fue quien realizó las primeras investigaciones con Imágenes de Realidad Virtual. A comienzos de 1990 creó un simulador para resolver su propia acrofobia. Al mismo tiempo, el Dr. Larry Hodges, un científico en computación del Tecnológico de Georgia y la Dra. Barbara Rothbaum, una psicóloga de la Universidad Emory comenzaron a estudiar la Terapia de Realidad Virtual en cooperación con el Dr. Max North.  
  
El Dr. Skip Rizzo del Instituto de Tecnologías Creativas de la USC con fondos provenientes del Departamento de Defensa de EE.UU. crearon un simulador de guerra llamado El Guerrero de Espectro Completo y con el aporte de fondos de la Oficina de Investigación Naval crearon una adaptación de dicho juego para el tratamiento del EPT. 29

Con posterioridad se creó el programa Irak Virtual  que resultó exitoso para normalizar al 70 por ciento de los pacientes afectados de EPT y que en la actualidad se ha convertido en el tratamiento standard por parte de la Asociación para la Ansiedad y Depresión de EE.UU.




Experiencia virtual de una calle Afghana(Boyle,Alan-Virtual haven set up for combat vets-NBC News, Jan   20,2011.)

El uso de la Terapia por Realidad Virtual se ha convertido en el principal abordaje  siquiátrico para los cuadros de ansiedad y se utiliza cada vez más para el tratamiento de otras enfermedades cognitivas asociadas con adiciones, depresión e insomnio. http://articles.latimes.com/1995-02-28/news/ls-37034_1_virtual-reality

El TIRV es especialmente promisorio para el EPT pues produce una ¨cura¨ del 90 por ciento con un costo que es la mitad de lo que sale la terapia cognitiva.

Según Rizzo y col (2003) la tecnología de la realidad virtual debería ser utilizada solo por médicos calificados y no por otros que intenten atraer pacientes. Otro tema ético a considerar es ¿Quiénes podrán desarrollar la tecnología virtual y obtener beneficios de su venta?


La Experiencia T2 Virtual para el EPT

En 2011 el Departamento de Defensa de los EE.UU. desarrollaron la Experiencia T2 Virtual para el EPT. Este último es un proyecto que permite explorar las causas y la sintomatología del EPT a través de los juegos de video más recientes. Permite que los soldados y sus familiares utilicen en forma anónima un programa denominado Second Line que puede bajarse gratis con la computadora. 2,3

El Centro Nacional para la Telesalud y Tecnología (T2) es un componente de los Centros de Excelencia de la Defensa para la Salud Psicológica y la lesión traumática de cerebro. Es un programa de tres años de años de antigüedad del Pentágono localizado en la Base Conjunta Lewis-McChord. 2,3

Dicho centro ha producido también una aplicación para celulares que permite al soldado monitorear su estado de ánimo. El proyecto más grande fue la creación de un portal denominado afterdeployment.org que provee de información para que los militares que han estado en combate puedan reajustarse a la vida civil.2,3




El Dr. Greg Reger, en una entrevista para el Canal el Pentágono, explicó el PE Coach que es la primera aplicación para celulares para el tratamiento del EPT.

El PE Coach fue liberado a la venta el 31 de julio del 2012 y puede obtenerse a través de Android y Apple.  (http://www.t2.health.mil/news/pe-coach-pentagon-channel).

El Dr. Greg Reger es un psicólogo clínico que ha completado su PhD en el Seminario Teológico Fuller. Lidera las comprobaciones de T2 para la Realidad Virtual y las Exposiciones Prolongadas para el EPT. Antes de unirse al T2 el Dr Reger trabajó para el Centro de Desarrollo de Psicología y sirvió en el Centro Médico Walter Reed del Ejército siendo comisionado a Irak en 2005-2006.

La experiencia T2 no es solamente acerca del estrés. El medio virtual ofrece además zonas de relajación, meditaciones guiadas y foros donde veteranos de verdad comparten sus experiencias utilizando una interfase generada en la computadora. 5


El Sargento Chad Parrott y el Capitán Grez Reger del Ejército de EE.UU. muestran un simulador utilizado para el tratamiento del EPT en el Centro Médico del Ejército en Fort Lewis, Washington. (Foto del Ejército de EE.UU. tomada por Jason Kaye).http://www.defense.gov/transformation/articles/2007-03/ta032907b.html.

 

En Febrero de 2006 el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) recomendó la utilización de la TIRV, dentro del Servicio Nacional de la Salud (NHS) de Inglaterra y Gales, para los pacientes con depresión leve a moderada en vez de la administración de drogas antidepresivas.

  
La experiencia

El juego se inicia con la aparición de la siguiente leyenda: ¨Obtener ayuda e información no te hace menos soldado, aviador, marinero, o Infante de Marina¨. Los creadores de este juego esperan que los pacientes que ocultan sus heridas de guerra puedan sentirse seguros navegando en forma anónima este espacio virtual y aprendan sobre aquellos síntomas de los cuales se sienten avergonzados en compartir. 20

La experiencia comienza cuando el visitante elige un avatar que lo representen en Second Life. Un avatar es básicamente la representación computarizada del paciente.

Second Life le brinda la posibilidad de interactuar con cualquiera dentro de ese espacio. Cualquier combatiente podrá hablar con quien desee en dicho espacio.

El Departamento de Defensa de EE.UU no pretende monitorear el sitio y depende de los pacientes compartir o no la información personal que deseen.


(Pellerin, Cheryl-Virtual World´Helps with Post-Traumatic Stress-American Forces Press Service)

El programa guía al usuario a través del escenario de un mercado en Afganistán en donde puede llegar a desencadenarse su EPT. Le explica las diferentes conexiones emocionales que podrían llegar a desarrollarse a lo largo del tiempo. A través del escenario, el usuario puede monitorear su estrés y pasar a un ¨salón de relajación¨ donde se le proyectan imágenes que le infundan tranquilidad como así también practicar su respiración.

Estos gráficos de simulación requieren de una conexión de Internet de banda ancha. El usuario debe bajar de la computadora una copia de Second Life y, a partir de allí, podrá conectarse desde cualquier computadora.

El dispositivo utiliza una gran variedad de actividades que simulan los síntomas y ayudan al usuario a determinar si ellos o sus seres queridos necesitan asistencia y donde pueden acudir por la misma.

Diversos estudios han demostrado que los síntomas mejoran después de una exposición a la realidad virtual y, al menos un estudio, que utilizó RNM, indicó que dicha terapia restablecía la actividad eléctrica cerebral del paciente a patrones de normalidad. No hay un tratamiento que sirva para todo el mundo. Aún en las pruebas de realidad virtual más exitosas, un cuarto de los pacientes continúan con criterios de EPT después del tratamiento. La realidad virtual puede ser un arma muy poderosa en la batalla contra el EPT pero no es ciertamente el fín de la guerra.

  
Agradecimientos:

  • Harry Cooper-President of Sharkhunters, (EE.UU.) 
  • Jeffrey Hyman, PhD, Tricare Management Activity, Falls Church,VA (EE.UU.) 
  • Shaun Kennedy, Deputy Librarian, Royal College of Psychiatrists (Gran Bretaña) 
  • Kevin Reilly-Communication Specialist II-2-Public & Member Communications, American PsychologicalAssociation.(EE.UU.) 



Bibliografía


  1. Albon, Christopher-British military suicides in the Falklands and Iraq. Conflict Health-Oct 10, 2008 
  2. Ashton,Adam-For post-traumatic stress victims, Pentagon video game may help healing-The Washington Post-, January 31, 2011. http://www.washingtonpost.com/wp- dyn/content/article/2011/01/31/AR2011013101528.html
  3. Ashton,Adam-Virtual world developed at JBLM helps soldiers explore PTSD causes, symptoms-The News Tribune-June 19,2011. 
  4. BBC News-Falklands veterans claim suicide toll-13 January 2002 
  5. Boyle,Alan-Virtual haven set up for combat vets-NBC News, Jan 20,2011.- 
  6. Dema, Veronica- Por qué se suicidan cuatro veces más los hombres que las mujeres-La Nación-31 de enero de 2014. 
  7. Eisen, Susan V. PhD-Mental and Physical Health Status and Alcohol and Drug Use following return from Deployment to Iraq or Afghanistan-Am Jrl of Public Health-March supplement, 2012 
  8. Franklin,Paul-In 2013 Suicides took everyone by surprise the victims ranged from currently serving members to vets long out of the military. http://mcplpaulfranklin.blogspot.com.ar/2014/02/in-2013-suicides-took-everyone-by.html
  9. Frueh, B.Christopher- Delayed-onset post-traumatic stress disorder among war veterans in primary care clinics-The British journal of Psychiatry (2009) 194:515-520 
  10. Friedman,Matthew-Acknowledging the Psychiatric cost of war- The New England Journal of Medicine,351;1, July 1, 2004. 
  11. Friedman,Matthew-Prevention of psychiatric problems among military personnel and their spouses-The New England Journal of Medicine- 362;2, January 14, 2010. 
  12. Galak, Oliver-No cesan los suicidios de ex combatientes de Malvinas-La Nación 28 de febrero 2006. 
  13. Gerding,Eduardo-The Conflict of Malvinas 30 years later-Part I,II and III The International Review of the Armed Forces Medical Services-Vol 86/2,Vol 86/3, 2012 
  14. Hammer,MB-Plasma beta-endorphin levels in post-traumatic stress disorder: a preliminary report on response to exercise-induced stress -The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1992;4:59-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1627964
  15. Harvey,Samuel B. Et al- The Long-Term Consequences of Military Deployment: A 5-Year Cohort Study of United Kingdom Reservists Deployed to Iraq in 2003 - Am. J. Epidemiol. (2012) 176 (12): 1177-1184. 
  16. Hoge,Charles et al-Combat duty in Irak and Afghanistan, Mental Health Problems and barriers to care-The New England Journal of Medicine , 351;1-July 1, 2004. 
  17. Holbrook, Troy Lisa et al-Morphine use after combat injury in Irak and Post traumatic stress disorder-The New England Journal of Medicine- 362;2-January 14,2010. 
  18. Holmes,J-Editorial.Suicide among Falklands war veterans-BMJ-20 May 2013. http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3204
  19. Jones, Gareth H. MRCP, Lovett, Jonathan WT MRCPsych-Delayed psychiatric sequelae among Falklands war veterans-.Journal of the Royal College of General Practitioners, January 1987 
  20. KOMO Staff-Virtual world aims to help soldiers battling PTSD-Jan 19,2011. 
  21. La Guerra de Malvinas-Hernando-Córdoba, Junio 12,2010 http://blogsdelagente.com/la-guerra-de-malvinas/2010/06/12/suicidios/
  22. McLay, Robert N, Scientific American Mind Volume 24, Issue 5
  23. Norton-Taylor,Richard-Falklands war: new study debunks claims of high suicide rates-14 May 2013-The Guardian. http://www.theguardian.com/uk/defence-and-security-blog/2013/may/14/falklands-veterans-suicide-army
  24. Pellerin,Cheryl-Virtual World’ Helps With Post-traumatic Stress.American Force Press Service,Jan 19,2011. 
  25. Price, HH Capt-The Falklands: Rate of British psychiatric combat casualties compared to recent American wars-J R Army Med Corps 1984; 130:109-113. 
  26. Robinson,Jon-The DSM 5´s new PTSD diagnostic criteria-Navigable Waters, http://navwaters.com/2013/06/14/the-dsm-5s-new-ptsd-diagnostic-criteria/
  27. Sher,L.-A model of suicidal behavior in war veterans with postttraumatic mood disorder- Med Hypotheses 2009 Aug; 73(2) :215-9. http://www.unboundmedicine.com/evidence/ub/citation/19327892/A_model_of_suicidal_behavior_in_war_veterans_with_posttraumatic_mood_disorder
  28. Veterans statistics: PTSD, Depression, TBI, Suicide http://www.veteransandptsd.com/PTSD-statistics.html
  29. Young,Rachel-Virtual tool helps battle post traumatic stress disorder-Fort Lewis ¨Northwest Guardian 
Publicar un comentario