lunes, 15 de diciembre de 2014

2014 - LA REALIDAD VIRTUAL COMO TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POST TRAUMATICO (EPT) Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS



Este artículo fue autorizado a subir a mi blog por la Dra.  Brenda K. Wiederhold  y el Dr. Mark D. Wiederhold . (Bélgica)

Fue presentado en la 16 ava Conferencia Militar de Salud Mental realizada en Bruselas (Bélgica) el 9-11 Diciembre 2013.

Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services Vol 87/3-Quarterly September 2014.






LA REALIDAD VIRTUAL COMO TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POST TRAUMATICO (EPT) Y OTROS SINDROMES DOLOROSOS.

por Brenda K.Wiederhold y M-D. Wiederhold (Bélgica)



La Profesora Dra. Brenda K. Wiederhold,PhD,MBA,BCIA es Presidente del Instituto Médico de Realidad Virtual (VRMI)en Bruselas, Bélgica y Vicepresidente Ejecutiva del Centro Médico de Realidad Virtual (VRMC) con oficinas en San Diego y Los Angeles, California. Es Oficial Jefe Ejecutivo del Instituto Interactivo de Medios de Difusión, una organización 501c3 sin fines de lucro dedicada a aplicar tecnologías de avanzada en el cuidado de los pacientes. También es Instructor Clínico en el Departamento de Psiquiatría de la UCSD y Profesor Visitante en la Universidad Católica de Milán.



La Dra. Wiederhold es licenciada en psicología clínica (en California y Bélgica)y posee un doctorado en Psicología Clínica de la Salud. Posee una certificación nacional en biorretroalimentación y neuroretroalimentación. Es fundadora de International CyberPsychology, CyberTherapy,& Social Networking Conference (CYPSY), actualmente en su 19no año. Es Editor en Jefe del Journal ded CyberPsychology,Behavior&Social Networking. Se la reconoce como una líder internacional en el tratamiento del estrés, ansiedad, pánico, estrés postraumático y fobias mediante el uso de la realidad virtual y la terapia cognitiva de comportamiento. Antes de ingresar al campo de la psicología la Dra. Wiederhold completo un Master en Administración de Empresas y posee una experiencia de diez años cono oficial jefe financiero de una firma consultora. Ha servido en el ámbito civil como cabeza de las auditorias internas gubernamentales.


INTRODUCCION


Desde sus comienzos la realidad virtual (VR) ha demostrado ser una técnica útil para diversos aspectos del cuidado del comportamiento. Se la usado exitosamente para tratar las alteraciones por ansiedad y otras afecciones psicológicas. Ha tenido un rol en el desarrollo tanto de las rehabilitaciones físicas como cognitivas. Ha resultado ser muy efectiva como elemento de distracción en los procedimientos dolorosos o que inducen cuadros de ansiedad. Finalmente, provee el estimulo necesario para una terapia de exposición efectiva en el tratamiento del EPT. De casi 20 estudios publicados, en los cuales se uso la terapia de exposición para acentuar la terapia cognitiva en el EPT, todos excepto uno evidenciaron mejorías en los síntomas de los pacientes. Existen diversos estudiaron que revelan un índice de éxitos del 66 al 90%.



  1. La Realidad Virtual para el Estrés Post Traumático(EPT)

En el tratamiento del EPT mediante VR se expone al paciente a una situación que le ocasiona ansiedad. El proceso permite la consolidación de los recuerdos fragmentados, el procesamiento emocional y finalmente la desensibilización. La VR puede ser más efectiva para el EPT que los tratamientos tradicionales (Ejemplo: medicación, in vivo (en la vida real) o la exposición imaginaria).

La VR puede ser utilizada para tratar cuadros de EPT vinculados a accidentes de transito, desastres naturales (Ejemplo: terremotos), con posterioridad a un despliegue de fuerzas en combate o por ataques terroristas(Ejemplo: Septiembre 11).No solo la VR alivia los síntomas de EPT sino que refuerza las técnicas del paciente para enfrentar mejor los futuros traumas psicológicos.

Los dispositivos de VR de la VRMC constituyen un sistema accesible. Los pacientes ingresan a la VR a través de un HMD (display montado en la cabeza), equipado con auriculares que les permiten tener la impresión de que están rodeados por dicho ambiente virtual. Pueden interactuar con el mundo a través de un  teclado inalámbrico, un Mouse o un joystick. El terapista controla el procedimiento a través de un menú con una selección de efectos especiales tales como el sonido de las explosiones . Durante dicha experiencia, se monitorea la fisiología del paciente con sensores no invasivos(las mediciones son: electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, respiración y resistencia cutánea). Esto permite que los clínicos monitoreen  la activación del sistema nervioso simpático y parasimpático y que adapten las intervenciones según los niveles de excitabilidad individual del paciente.

Se dispone de diversos escenarios de guerra y los terapistas pueden controlar el grado de exposición y la intensidad de los estímulos. Estos escenarios se desarrollaron de forma tal de que se re experimenten las circunstancias que  se vivieron en la misión(Ejemplo: emboscada, lesión de civiles, poblaciones Irakies etc.).


1.1-El tratamiento del EPT con Realidad Virtual


Una de las razones por la cual los nuevos métodos de tratamiento para el EPT deben ser explorados es la ausencia de un índice de recuperación aceptable por parte de las terapias congnitivas de comportamiento que utilizan medicación.  Las misiones  múltiples están asociadas con una mayor incidencia de EPT. Estamos viendo un nuevo tipo de EPT que es el resultado de misiones  múltiples y prolongadas . Es obvio que los protocolos basados en CBT para el tratamiento de un evento único pueden resultar insuficientes para tratar a este último grupo de veteranos.

Antes de que la VR emergiera como tratamiento, la terapia por exposición era considerada el tratamiento más efectivo. Si bien la terapia imaginaria puede ser efectiva, el 85% de los pacientes parecen ser incapaces de experimentar una visualización adecuada tal que logre una excitación psicológica. Muchos pacientes después de esta terapia siguen evidenciando criterios de EPT. 1,2

Al brindar estímulos externos, visuales y auditivos la VR mejora el tratamiento haciendo que el paciente recuerde el episodio traumático a través de la inmersión. Al permitirle al paciente que reviva su escenario de ansiedad en la seguridad de un consultorio de terapia, la VR se sobrepone al principal problema in vivo: la duración e intensidad están determinadas de antemano y en una sola sesión se pueden llevar a cabo múltiples y sucesivas exposiciones.

La VR constituye una respuesta eficiente para las alteraciones por ansiedad en general y del EPT en particular. La VR presenta un medio virtual y por ende seguro que permite al paciente re experimentar el trauma paso a paso como forma de desensibilización. En nuestros protocolos consideramos que es fundamental  enseñar primero las habilidades de contención y luego monitorear la fisiología en tiempo real de forma tal que la retraumatizacion sea minima. 3



1.2-La realidad virtual para el tratamiento de los veteranos de guerra

Se realizó una investigación referente al uso de la VR para tratar a los veteranos de guerra de Irak y Afganistán afectados de EPT  (20,3% al 42,4%). La Oficina de Investigación Naval fundo un programa en el cual el VRMC completó el primer ensayo clínico randomizado utilizando la exposición de VR con monitoreo fisiológico y retroalimentación (biorretroalimentacion)de tropas en el Hospital Naval Balboa y en la base de Infantería de Marina Pendleton en el sur de California. Se pudieron gatillar las emociones y los niveles de ansiedad necesarios para un tratamiento exitoso mediante la creación de un medio virtual que representaba a Bagdad. Se incorporaron sonidos específicos (Ejemplo: un mercado de Bagdad, campos de combate,  vehículos militares en llamas, helicópteros sobrevolando las cabezas, explosiones, oraciones procedentes de un templo). Los veteranos de la Armada y de la Infantería de Marina afectados de EPT tuvieron los recuerdos más significativos asociados a pensamientos intrusivos. 6

Otro estudio reveló que después de la terapia con VR en veteranos Irakies todos evidenciaron un puntaje de chequeo militar para EPT pero dos tercios de los participantes no sufrieron de EPT luego del tratamiento. El estado mental de los participantes fue evaluado en cada sesión por un psicólogo retirado de la Armada y un psiquiatra del staff a los efectos de  reducir al mínimo el riesgo de suicidio. El tratamiento de seguimiento incluyó en su inicio  ¨planes de sobrevida¨ y la posibilidad de llamar a personal que podía evacuarles cualquier problema. 7

La Tabla 4 compara los costos estimados para el personal enlistado entre un 75% de efectividad para el tratamiento del EPT 8 y el 44% para el tratamiento habitual.9

Se realizó un análisis de costos de la terapia con VR para el EPT, conducida por personal militar en actividad perteneciente al la Armada e Infantería de Marina de EE.UU. y llevada a cabo en el Centro Medico Naval de San Diego y en el Hospital Naval de Camp Pendleton. Esta claro que un tratamiento precoz puede ofrecer un ahorro significativo en costos aun cuando se utilice una técnica nueva como la realidad virtual. En la actualidad estamos enfocando un análisis de ahorro de costos asociado con SIT y programas de endurecimiento frente al estrés. Las intervenciones precoces en el campo de batalla pueden lograr que  los combatientes regresen exitosamente a sus puestos de combate. Dado que la tecnología puede ser transportada la misma debería considerarse como un procedimiento rutinario  en el terreno.

  1. Síndromes dolorosos en el personal militar.

Más de la mitad de aquellos que experimentan síndromes dolorosos asociados al EPT requerirán el tratamiento no solo de este ultimo sino del dolor crónico asociado. En ocasiones , puede evitarse la aparición del dolor crónico y la co morbilidad psicológica del EPT tratando adecuadamente el dolor agudo. El tratamiento es crucial para el personal militar quienes están expuestos a situaciones más severas que los civiles.
La intensidad del dolor y especialmente la vulnerabilidad de los pacientes a las condiciones co mórbidas determinan la amplitud de los síndromes dolorosos . Los síndromes dolorosos son mas frecuentes cuando se combinan con un EPT co morbido, depresión y/o insomnio.

2.1- El EPT co mórbido

Una diferencia importante en las tropas que regresaron de Irak y Afganistán es la edad promedio de unos y otros. La edad del personal de apoyo tanto contratistas como gubernamentales fue mucho mas alta que en los conflictos anteriores. Necesitamos estar preparados para mayores niveles de co morbilidad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes y demencia. Se requiere implementar mejores protocolos.


En una serie de Talleres de Investigación Avanzada(Tabla 5)fundados por la OTAN y cofundados por el centro de Investigación Medica y Comando del Material del Ejército de EE.UU. y los Ministerios de Defensa de Austria y Croacia se investigaron las Heridas Invisibles de la Guerra (Suicidio, EPT, dolor y Lesión Traumática Cerebral(TBI). Se identificaron elementos de importancia y tópicos que deberán tenerse en cuenta para el tratamiento efectivo de nuestras tropas y de sus familias.


Tabla 4-Ahorro estimado en costos de entrenamiento(ETC) debido al la terapia de exposición con VR (VRET)en el Centro Medico Naval de San Diego y  en el Hospital Naval de Camp Pendleton versus el tratamiento habitual(TAU)para el EPT relacionado con el combate(n=12) y ahorro en costos ETC en el caso de 5 psicólogos clínicos que traten 200 combatientes con el VRGET.



ETC para 12 participantes VRET
Ahorro ETC con TAU con un 44% de efectividad
Ahorro ETC con VRET con un 75% de efectividad
Ahorro ETC:VRET vs TAU
Ahorro de VRET vs TAU menos costos de psicólogos clínicos
(ejemplo:$21.600)
Ahorro ETC de VRET vs Costos Mínimos TAU de Psicólogos clínicos (ejemplo:$21.600). 5 Psicólogos clínicos para tratar a 200 combatientes por año.
$439.000
$139.160
$329.250
$136.090
$114.490
$1.908,167



Tabla 5- Talleres de Investigación avanzada y Cursos de Entrenamiento fundados por la OTAN.

Heridas Invisibles de Guerra-OTAN (WoW)I: Suicidio
Octubre 2007
IOS Press Book 2008  10
Heridas Invisibles OTAN WoW II:EPT
Octubre 2009
IOS Press Book 2010  11
Heridas Invisibles OTAN WoW III:TBI
Febrero 2011
IOS Press Book 2011  12
Heridas Invisibles WoW IV: Sindromes dolorosos
Octubre 2011
IOS Press Book 2012  13
VR OTAN & Fisio para EPT: Entrenamiento de clínicos
Junio 2012
IOS Press Book 2013  14
Entrenamiento medico OTAN
Tentativo: Marzo 2015

WoW OTAN V: Abuso de drogas
Tentativo: Octubre 2015

WoW OTAN VI: Temas familiares
Tentativo: Octubre 2016





2.2 La Realidad Virtual para el tratamiento del dolor

Tal cual lo mencionáramos previamente los síndromes dolorosos se perciben a través de las emociones, la cognición y actitudes y en ocasiones conllevan a consecuencias físicas. La recuperación se ve amenazada si el paciente se siente impotente frente al dolor, pues se retira incrementándose así el dolor secundario a su inactividad. El manejo efectivo del dolor puede mejorar los resultados clínicos. Resulta beneficioso un programa de tratamiento compuesto por una terapia cognitiva de comportamiento con VR combinada con una terapia física progresiva.

El beneficio de la terapia cognitiva de comportamiento se basa en que equilibra y desplaza los pensamientos negativos a positivos. Dentro de los métodos de distracción tales como la meditación, hipnosis e imagineria guiada, la VR resulta un medio muy poderoso para desplazar el foco de atención fuera del dolor. El componente de atención del dolor permite que en la VR se produzca la distracción lo cual ha sido explicado por mecanismos dolorosos previos. 15

Los narcóticos con frecuencia no resultan efectivos para tratar el dolor severo o crónico. Un estudio revelo que el 86% de los pacientes tratados por quemaduras aun referían un dolor insoportable aún estando bajo tratamiento con opioides. 16

La VR junto con otras técnicas de distracción reduce el dolor subjetivo y el distress en los pacientes con severas quemaduras, procedimientos dentales, quimioterapia, venopunción y visitas hospitalarias prolongadas 17-27.

Dado que el 85% de la población no puede visualizar en forma efectiva, la VR es mucho más eficiente que la terapia de imagineria. Los sistemas avanzados utilizados para la VR permiten muchas interacciones con el medio virtual que implica el uso activo de los sentidos del paciente. Por ende se ven inmersos en un mundo virtual y se escapen del mundo real incluyendo al dolor.


2.2.1 Distracción para los pacientes con dolores crónicos

La VRMC condujo un estudio piloto con 16 pacientes que sufrían de síndromes dolorosos tales como fibromialgia, lumbalgia crónica, migraña, disfunción temporomandibular y distrofia simpática refleja. Los pacientes se presentaron con dos situaciones diferentes. En la primera había un foco de dolor y los pacientes debían describir el índice de dolor en tres intervalos separados y en la segunda situación donde se aplicaba  VR debían describir su dolor después de experimentar el medio Ambiente del Frío Mundo. El Ambiente del Frío Mundo sitúa al individuo en un medio gélido con cerros cubiertos de nieve y pingüinos atrapados en cubos de hielo. Los pacientes pueden derretir los cubos de hielo para liberar a los pingüinos. Se monitoreo a los pacientes fisiológicamente antes y durante ambas sesiones. Parecería ser que el dolor se percibió mas bajo en las sesiones de VR que en aquellas donde se focalizaba el dolor. También se reporto mayores niveles de relajación  durante la VR evidenciándose mayores temperaturas cutáneas. Este estudio clínico avala el uso de la VR como complemento de otros métodos de manejo del dolor. 28,29


Un estudio conducido por la Universidad de Washington revelo que usando la hipnosis VR en un paciente que sufría de dolor neuropático crónico la intensidad y el discomfort  cayeron un promedio de 36% y 33%. . La reducción del dolor se mantuvo unas pocas horas después de finalizadas las sesiones 30
Otro estudio de la Universidad de Washington ofreció resultados similares en pacientes con trauma 31 y un estudio del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario Hadassash revelo que la VR también podía aliviar el dolor de afecciones crónicas como el prurito. 32


2.2.2. Estudios de distracción VR en pacientes quemados

La VRMC llevo a cabo estudios de VR patrocinados por la fundación Las Patronas con el Centro de Quemados Regional UCSD para distraer a los niños y adolescentes quemados y con dolor. En colaboración con el Hospital Regional de Minnesota y el Centro Medico Naval de San Diego, se realizaron otros dos estudios con poblaciones adultas patrocinados por el Instituto Nacional de Drogadicción (NIDA), Institutos Nacionales de la Salud.

Una veza mas los pacientes experimentaron el Frío Mundo a través de una HMD. Debían liberar la mayor cantidad de pingüinos posibles sin límite de tiempo. Cuando los pacientes ingresaron al mundo virtual se les pidió que evaluaran su dolor. Todos reportaron valores significativamente inferiores de dolor en comparación con sus síntomas iniciales. El dolor continuó mermando en la medida que los pacientes se familiarizaban con el mundo virtual. Mas aun ,la VR les permitió que pensaran menos en su dolor lo cual contribuyó a reducir el ciclo del dolor.

2.2.3 La VR y el dolor termal

Otro estudio conducido por la VRMC analizó la distracción VR sobre el dolor termal e involucró a doce participantes. A los pacientes se les coloco una mano en agua fría, algunos recibieron la distracción VR (a través del Mundo de la Foresta Encantada) mientras que a otros no. Aquellos que experimentaron la VR algunos percibieron dicho mundo a través de un HMD. Los resultados revelaron que los participantes con HMD experimentaron menores niveles de dolor que aquellos sin distracción en tanto aquellos en estado FPD evidenciaron un puntaje intermedio. Comparado con los registros iniciales los participantes  sometidos al Mundo de la  Foresta Encantada evidenciaron una reducción de su frecuencia cardiaca. También se constataron menos ondas delta y theta en el electroencefalograma en aquellos con HMD respecto de aquellos con FPD o niveles basales lo cual posiblemente indique un mayor nivel de inmersión por el HMD.

2.2.4. Dolor dental

Otro problema frecuente es la ansiedad anticipatoria y la fobia dental . La VRMC condujo un estudio por distracción VR en 50 pacientes en colaboración con el Centro Scripps para Cuidado Dental en La Jolla, California. Las intervenciones incluyeron reemplazos, rellenos, tratamientos de conducto y cosmética dental. Los pacientes experimentaron el Mundo de la Foresta Encantada a través de un HMD. Se implementaron mediciones psicológicas tales como escala de ansiedad y cuestionarios junto a mediciones fisiológicas tales como electrocardiograma, temperatura cutánea, conductancia cutánea y frecuencia respiratoria. La VR probó ser efectiva para reducir las molestias y el dolor y estabilizar las frecuencias cardiaca y respiratoria.

La inmersión se evidenció por la alteración en la percepción del tiempo: el 70% de los pacientes pensó que  habían estado menos tiempo en la silla de procedimientos que lo que habían estado realmente. Estos resultados subrayan el alto potencial que posee la VR como complemento de los tratamientos farmacológicos para el dolor dental. 33

CONCLUSION

Hemos discutido diversos aspectos importantes de un modelo asistencial que fuera desarrollado las ultimas dos décadas en nuestros centros clínicos. Debemos mirar hacia delante extendiendo nuestras evaluaciones iniciales hacia estudios longitudinales de largo plazo. En la actualidad estamos evaluando cual es la mejor forma de seguimiento de un grupo de 500 hombres de la Guardia Nacional en Afganistán que fueran estudiados previos a su despliegue, en el teatro de operaciones y posteriormente al mismo. Nuestros protocolos están diseñados específicamente para complementar el entrenamiento actual y los ejercicios de tratamiento del personal militar. Parte de nuestros éxitos iniciales en el tratamiento del PTSD radica en que hemos quitado gran parte del estigma asociado a esta afección. Muchas tropas entrenadas en simulación adoptan con facilidad estas técnicas y aceptan los tratamientos en medios virtuales. La oportunidad de proveer una solución continua de contención  a nuestras tropas es hoy día una realidad.


RESUMEN

Después de más de una década de operaciones de combate en Irak y Afganistán se estima que existen más de 3.000.000 de estadounidenses, personal de la Coalición y fuerzas de la OTAN con Heridas de Guerra. Estas últimas incluyen el Estrés Post traumático, la Lesión Cerebral Traumática, Síndromes Dolorosos Crónicos, Suicidio, Depresión, Drogadicción y un gran numero de alteraciones vinculadas al estrés. Existen aún muchos militares que aun no han recibido tratamiento a pesar de la atención mundial que esta situación origina. El acceso a los cuidados asistenciales, la percepción de estigmas asociados con algunos de estos diagnósticos y los problemas con el sistema de salud en general son algunas de las barreras que evitan que nuestros combatientes reciban un adecuado tratamiento. La evaluación más estrecha e integrada del tratamiento y  de la recuperación debe transitar un largo camino pero constituye una vía alentadora para la intervención y tratamiento precoces.

 En este artículo hemos ofrecido una revisión de nuestra experiencia para la intervención clínica considerando la fase pre despliegue de tropas, su desempeño  en el teatro de operaciones y las estrategias post depliegue.





miércoles, 10 de diciembre de 2014

2014 - El Entrenamiento por inoculación del estrés...

Dr. Mark D. Wiederhold - El Entrenamiento por inoculación del estrés
Dr. Mark D. Wiederhold

Este artículo fue autorizado a subir a mi blog por el Dr. Mark D. Wiederhold y la Dra. Brenda K. Wiederhold.

Fue presentado en la 16 ava Conferencia Militar de Salud Mental realizada en Bruselas (Bélgica) el 9-11 Diciembre 2013.

Publicado en el International Review of the Armed Forces Medical Services Vol 87/3-Quarterly September 2014.








EL ENTRENAMIENTO POR INOCULACION DEL ESTRÉS UTILIZANDO LA REALIDAD VIRTUAL PREVIO AL DESPLIEGUE MEDICO Y TACTICO

por Mark D. Wiederhold y Brenda K. Wiederhold (EE.UU)


El Dr. Mark D.Wiederhold es Presidente del Centro Médico de Realidad Virtual (VRMC), una corporación médica con oficinas en San Diego, el Oeste de Los Angeles, Bruselas (Bélgica) y en Qingdao (China). Antes de establecer el VRMC se desempeñó como médico especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos en la Clínica Scripps y en la Fundación para Investigación en La Jolla durante quince años. Fue también Director de Investigación Clínica en el Departamento de Medicina Interna. Obtuvo su PhD en Anatomopatología y Patología Clínica y obtuvo su MD en la facultad de la Universidad de medicina Rush. Se desempeñó como adjunto en Medicina Interna en la Universidad de California, San Diego. El Dr Wiederhold forma parte como asesor de numerosos comités y paneles científicos.Es Miembro del Colegio Americano de Médicos (FACP). Ha realizado 200 publicaciones y efectúa revisiones para el Centro de Reseñas Científicas de los Intitutos Nacionales de la Salud. Fundó el CyberPsychology & Behavior Journal hace quince años llegando a ser su Editor en Jefe. Ha recibido múltiples premios y posee varias patentes. Se ha postulado, ganado y completado exitosamente más de 50 contratos gubernamentales y premios como contratista principal. Es también miembro del Consejo Asesor  Internacional  para el Fondo Virtual de Creatividad de  la Fundación Internacional del Arte Infantil .



INTRODUCCION

El Entrenamiento por Inoculación del Estrés (EIS) es un termino amplio que representa una colección de estrategias de contención destinadas al personal bajo entrenamiento. El EIS fue desarrollado a fines de 1970 por Donald Meichenbaum y diseñado originalmente para su utilización  en múltiples poblaciones . 1
Con frecuencia se lo considera una ¨armadura mental¨ pues ayuda a ¨inmunizar¨ a los individuos frente a futuros agentes potencialmente estresantes y les enseña además a tratar con mayor eficiencia psicológica a dichos agentes.  2,3
En 1988, un estudio del Consejo Nacional de Investigación destinado a optimizar  el desempeño militar observó que, cuando a una persona se la informa sobre futuros eventos, se reduce el nivel de estrés que generan los mismos 4
Por lo general, esto se produce porque el estrés se asocia a la realización de una nueva tarea. El entrenamiento hace que la tarea resulte menos novedosa mejorando así  la eficacia y el desempeño del personal.


  1. El Pre despliegue

A los efectos de mejorar el índice de éxitos de las intervenciones médicas de emergencia, el Centro Medico de Realidad Virtual (VRMC) desarrolló la denominada Ciencia de la Creación de Lesiones (CCL) la cual simula la existencia de lesiones por proyectiles en tejidos blandos y huesos con una exactitud científica. Mas aún, se desarrolló una Realidad Virtual de EIS para situaciones altamente estresantes. Con posterioridad al ataque por equivocación de un avión de la Armada de EE.UU. a un avión de línea comercial iraní se realizó el denominado Proyecto de  Decisión Táctica bajo Estrés. Hemos adaptado estas lecciones aprendidas para mejorar la respuesta de nuestras tropas bajo estrés.

1.1   La Ciencia de la Creación de Lesiones

Un informe de 1998 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental reveló que en época de paz los paramédicos presentan un escaso grado de entrenamiento frente al  tratamiento de las lesiones por combate. Un segundo informe, efectuado por la Biblioteca Nacional del Instituto Medico estimó que cada año mueren aproximadamente 98.000 pacientes por errores médicos. Las técnicas de simulación  presentan serias limitaciones : los modelos de plástico y los maniquíes computarizados carecen de realismo y los animales no nos ofrecen una anatomía adecuada. Los cadáveres pueden utilizarse una sola vez, Más aún, todas estas técnicas son costosas y no reproducen muchas de las lesiones que se observan en el campo de batalla. 5

La tecnología de la Ciencia de la Creación de Lesiones (ICS)  fue desarrollada como un procedimiento de simulación para entrenar a los profesionales médicos en intervenciones tales como abordar una vía aérea comprometida, colocar una vía endovenosa, prevenir una hemorragia por herida arterial o venosa, cubrir una quemadura ó expandir un pulmón colapsado,
El realismo limitado del entrenamiento por simulación no los prepara para el cuidado de las lesiones en el campo de batalla. Muchos civiles ,entrenados médicamente, no están suficientemente preparados desde el punto de vista psicológico para encarar lesiones en tiempos de guerra. Nuestro EIS desarrolla estas habilidades a través de un entrenamiento llevado a cabo bajo circunstancias estresantes. Esto contribuye a mejorar su desempeño bajo situaciones de combate reales.


El curriculum del entrenamiento en combate de los paramédicos es extenso y el EIS resulta un complemento y no un sustituto  del mismo. La tecnología inicial del EIS ha sido capaz de simular con realismo un gran número de lesiones por combate (desde amputaciones hasta lesiones por explosión). Actualmente se ha podido ampliar el mismo haciendo que no solo simule lesiones sino que  también  permite ejecutar los procedimientos asistenciales corrientes en el campo de batalla.

El VRMC desarrolló  estos ¨entrenadores¨ en conjunto con el Centro de Tecnología de Entrenamiento del  Comando de Investigación e Ingeniería del Ejército de EE.UU. (RDECOM-STTC).

Según un trabajo presentado en el primer simposio de Modelado y Simulación para Medicina y Cirugía Asistida por Computación 6  la simulación perfecta se efectúa en un medio realista donde el participante experimenta sudoración, aumento de su frecuencia cardíaca y reacciones acordes. Esto solo puede lograrse a través de la realidad virtual(VR)combinada con otras formas de simulación.

El VRMC ha sido pionero durante dieciocho años en el uso de la VR para  procedimientos médicos, entrenamiento y evaluación de objetivos con retroalimentación fisiológica. Hemos podido proveerle al personal militar un entrenamiento intensivo, de forma tal, de crearles una resiliencia psicológica y prepararlos para sus misiones. La ICS es el resultado del trabajo conjunto de la VRMC y el personal del Departamento de Defensa. Para incrementar el realismo de las lesiones se han incorporado técnicas de filmación y efectos especiales identificándose previamente las lesiones por combate y los procedimientos quirúrgicos correspondientes.


Luego de un minucioso estudio de la estructura microanatómica de las capas de la piel se desarrolló una piel artificial. Hemos analizado como se integran  la viscosidad microelástica y otros atributos fisiológicos importantes del tejido vivo. Para poder utilizar esta información en nuestra tecnología hemos analizado diversas sustancias utilizando nanotecnología de sustratos. Estamos logrando mayores desarrollos y buscamos materiales de nanotecnología apropiados.

Para el uso de estos elementos prostéticos tenemos dos opciones: La primera es la utilización de maniquíes. El principal obstáculo de estos últimos es que no sangran convincentemente por lo cual deben usarse diferentes modelos según la lesión, edad o grupo sanguíneo. 7. Segundo, esto puede ser aplicado a personal entrenado o a un actor. Esto permite que la persona lesionada se comporte como un paciente real, que se queje, hable, se mueva y brinde información médica equívoca etc. Mantovani y col (2003) subrayan el potencial que tiene la VR para mejorar aquellas habilidades que toman en cuenta el aspecto individual del paciente que con frecuencia es difícil de recrear.

Cuando utilizamos un simulador vamos mas allá de la VR básica creando así una interacción mas realista de las situaciones de emergencia propia de los grandes escenarios.8

Las técnicas de reproducción de lesiones han estado perfeccionándose continuamente desde 1834 cuando se utilizaron los primeros gráficos de heridas sobre cuerpos de soldados en ejercicios de entrenamiento. Estos ¨moulages´ iniciales no eran muy realistas. Actualmente el maquillaje de Hollywood ofrece un gran nivel de realismo, si bien no siempre se obtiene una exactitud científica. Los simuladores forenses se centran más en el realismo y en el uso de simuladores de tejidos, huesos y partes corporales sintéticas.

La experiencia y las habilidades son cruciales para el cuidado exitoso del paciente lesionado. La falta de oportunidades de entrenamiento torna difícil el aprendizaje y la conservación de las habilidades. El desmedro en las habilidades se vincula con una deficiente prestación asistencial.

Los inconvenientes también deben reproducirse a través de simuladores actualizados. La tabla inferior ofrece una comparación entre la piel sintética utilizable en el ICS y los otros simuladores.

Cuando se crearon las prótesis ICS se establecieron cuatro objetivos. Primero debía proveerse una intensa experiencia de entrenamiento lo mas realista posible. Segundo, debía involucrar en su extensión máxima tanto el tiempo de ejecución como el de remoción. Tercero, debía maximizarse la durabilidad y la reutilización. Finalmente, debía incrementar el confort. Las prótesis deben armarse en kits brindando accesorios que mejoren el aspecto, percepción y el olor de las heridas. Estos cuatro aspectos de las prótesis de ICS mejoran con las técnicas  de simulación pero pueden ser muy difíciles de situar, no ser reutilizables o no durar lo suficiente. La prótesis ICS es fisiológicamente exacta, de alta durabilidad, muy confortable de usar, de rápida utilización y de muy fácil uso.

Constituye una herramienta muy efectiva para el entrenamiento de los paramédicos en combate del Ejército de EE.UU. y se distribuye mundialmente a todos los Centros de Entrenamiento Médico (MSTC). Se lo utiliza también en el sector civil para el Manejo de Emergencias en situaciones de Desastre y para el personal que Responde Inicialmente. La colaboración entre el VRMC y RDECOM-STTC llevó a una investigación de laboratorio y generación de productos que condujo al desarrollo de materiales que son capaces de simular el olor y la percepción de los tejidos humanos y fluidos corporales.

Tabla 1. Comparación de los Métodos de Simulación Quirúrgica-Adaptado de Kaufmann, C.R. (2001)  9



1.1   Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT)

El término Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT) involucra diferentes estrategias . Según el primer desarrollo, que data de 1970 por Donald Meichenbaum, el SIT fue diseñado para su uso en individuos y poblaciones múltiples. Al estar ¨inmunizados ¨ a los agentes potencialmente estresantes, los pacientes aprenden a encarar mejor los mismos desde el punto de vista psicológico.  2,3 . Esto fue confirmado en un 1988 por un estudio realizado en el Consejo Nacional de Investigación según el cual el conocimiento de eventos futuros reduce el estrés que los mismos ocasionan. 4
Dado que el estrés esta vinculado a la realización de un nueva tarea, con el SIT se conoce mejor la misma, se incrementa la autoeficacia del entrenado y por ende de su desempeño.

En el SIT preventivo, los individuos se exponen a situaciones estresantes a través de la VR en tanto se les monitorea su retroalimentación fisiológica. El personal militar se va desensibilizando progresivamente a través de exposiciones reiteradas a situaciones que pueden desencadenar traumas fisiológicos y psicológicos extremos.  Se entrena al personal utilizando un set de estrategias de contención de las cuales ellos pueden elegir la que mejor se adecua a una situación específica. El SIT se divide en tres estadios: conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo, aplicación y seguimiento.

El medio virtual de SIT utilizado incluye un poblado Iraki, una casa que será polígono de tiro ,  medicina de combate, un escenario donde se rescata a un secuestrado y un barco. La VR se experimenta a través de pantallas de computadora con un display montado en la cabeza (HMD) o con un sistema de proyección  CAVE de 3 paredes  (Medio Virtual Automático Computarizado). Con posterioridad al éxito en los medios virtuales, se practicaron ejercicios de transición al mundo real y se ejercitó al personal en entrenamiento táctico. Esto nos aseguró la transferencias del entrenamiento virtual al mundo real.

1.3. Combinando el SIT y el entrenamiento médico para los paramédicos en combate.

El método de evaluación estatal de estudiantes VRMC es un estudio de 3 años fundado por la Agencia de Proyectos Avanzados de Investigación para la Defensa (DARPA) incluyendo un escenario de entrenamiento medico de combate en el cual los paramédicos recién un entrenamiento SIT utilizando un prototipo de simulador de Ciencia de Creación de Lesiones (ICS) del VRMC, En estos escenarios, se simula la presencia de hemorragias a partir de lesiones ¨dinámicas¨. El personal entrenado es capaz de hacer una incisión en  la ¨piel¨, insertar un drenaje en el tórax y suturar  la herida. En estos casos el  ¨paciente¨  estaba protegido por una placa metálica liviana y otra de Kevlar .
La respuesta que recibimos del personal entrenado fue que había sido el ejercicio mas intenso y realista que jamás habían tenido.


Figura 1. En el VRMC se crean escenarios muy reales con los cuales se capacitan a los paramédicos en combate. En este caso el personal bajo entrenamiento trabaja sobre una herida ¨dinámica¨ simulada que sangra y responde al tratamiento.



Durante el entrenamiento, el VRMC brindó simulacros más allá de un moulage o de técnicas estáticas. Por ejemplo, creamos una herida con sangrado activo que se detenía cuando se aplicaba un torniquete. En otros casos, donde la compresión  era más difícil y el sangrado debía persistir  ideamos unos grandes sachets EV con efecto especial de sangre que inundaba la herida . También creamos una herida de tórax escondiendo una sonda que suministraba aire al sitio de la lesión.  El soldado ¨herido¨  podía apretar una pera (escondida en su mano) que lograba simular con cada respiración  la presencia de burbujas de aire en el sitio de la lesión torácica. Esta claro que la colocación de sondas y otros aditamentos especiales requirieron de una adecuada ingeniería. En algunos casos se quitaron los dispositivos.

Aparte de un entrenamiento actualizado para el personal militar, las fuerzas de seguridad y aquellos que responden inicialmente a las emergencias brinda entrenamiento para la asistencia del paciente traumatizado dentro de la población civil y logra escenarios en donde se requiere asistencia por salud mental.

Hemos estudiado las lecciones aprendidas del ejercicio de Toma de Decisiones Tácticas bajo situación de Estrés (TADMUS). Un ejemplo de esto fue el avión de línea comercial iraní derribado accidentalmente por la Armada de EE.UU. Dicho estudio nos brindó una importante información acerca del entrenamiento en el mundo virtual y en otros tipos de escenarios simulados. El personal entrenado debe aprender bajo situación de estrés y en condiciones complejas similares a lo que se encontrarán en la vida real. Esto puede parecer obvio pero la transición de los simuladores a la vida real aun es un capitulo bajo investigación. La Tabla 2 muestra un gráfico comparativo de las lecciones aprendidas en el TADMUS y las lecciones aprendidas a partir de nuestra experiencia clínica y contactos previos con DARPA. La última columna focaliza la aplicación del paradigma VRMC SIT basado en el TADMUS aplicado al entrenamiento médico. Creemos que este modelo teórico será útil para construir y validar un modelo mas efectivo para el entrenamiento del personal medico. En el desarrollo de esta nueva tecnología esta implícita la capacidad de entretejer las lecciones importantes aprendidas en el SIT.

Somos de la opinión que el componente SIT puede ser igualmente importante para el aprendizaje de un triage medico adecuado y para las habilidades requeridas para la asistencia del traumatizado. La mayor parte de los entrenamientos médicos no incluyen componentes de fortalecimiento bajo situaciones de estrés siendo que  el personal médico experimenta altos niveles de estrés y de EPT lo cual hace evidente la necesidad de mejor la atención. Si bien existen otros grupos y programas de desarrollo de entrenamiento para lograr una resiliencia psicológica en el personal militar(ejemplo: Battlemind, Centro del Ejército para un Mejor Desempeño/ACEP Reestablecimiento del Guerrero) aun existe una división conceptual acerca de las habilidades del entrenamiento médico. Nuestro enfoque es combinar el SIT con un entrenamiento médico basado en habilidades con el agregado de una tecnología de simulación novedosa y altamente realista(ejemplo: ICS).


Nuestra intención no es reemplazar otros programas sino construir e integrar nuestra tecnología para una mejor y más efectiva experiencia medica. Aparte de TADMUS, nuestra investigación combinará los hallazgos del trabajo de Meichenbaum sobre SIT y el de Stanley Rachman sobre sincronía vs desincronía.



1.4- Mediciones objetivas de la transferencia de entrenamiento

Se ha demostrado que las habilidades desarrolladas a través de la experiencia virtual impactan en gran forma en los ejercicios del mundo real. La población militar puede obtener picos máximos de desempeño cuando es expuesta reiteradamente a estímulos estresantes que son monitoreados fisiológicamente.

Las medidas adicionales deben incluir la predicción del porcentaje de mejoras en el desempeño, la reducción en el número de errores y la eficiencia final del programa de entrenamiento. En el Programa de Estudiantes DARPA establecimos una transferencia métrica precisa. El programa sitúa al personal bajo entrenamiento en una ciudad Iraki. Medimos los objetivos específicos tales como diagramar una casa, identificar  las armas o despejar un área a través de objetivos métricos tanto en el entorno virtual como en el mundo real. La Tabla 3 incluye ejemplos de este tipo de mediciones.

Esta claro que el entrenamiento virtual puede lograr una mejoría significativa en el desempeño en el mundo real. En nuestro análisis de datos se pueden apreciar varios e interesantes  hallazgos asociados. El entrenamiento con VR mejoró la velocidad de desempeño y la exactitud en las habilidades del combate urbano. En los primeros estudios, la casa virtual donde se realizaron los disparos era una replica exacta de una casa en el ¨mundo real¨. En otros experimentos tuvimos representaciones inexactas de la VR en el mundo real. Quisimos reproducir escenarios donde la inteligencia fuera incompleta o inexacta. En estos estudios se observó que el grupo  entrenado con VR se desempeñó mejor que el grupo que no entrenado con VR. Dichos hallazgos sugieren un beneficio cognitivo adicional del entrenamiento VR que va mas allá del simple conocimiento 3D. Seguimos analizando estos hallazgos.



CONCLUSION

La VR parece ser útil para prevenir o atenuar las reacciones a través del Entrenamiento por Inoculación de Estrés (SIT) siendo este último un programa que ayuda a los individuos que deben  desempeñarse en situaciones estresantes tales como el combate. Los estudios en gran escala han revelado que el SIT potenciado con la VR es mas efectivo que el entrenamiento real, se gasta menos tiempo y ayuda a los participantes a adaptarse a los estímulos y desempeñarse con eficiencia. A medida que mejoren la accesibilidad a la tecnología VR y las técnicas para este tipo de entrenamiento, disminuirán las reacciones psicológicas vinculadas al estrés tales como el Estrés Post Traumático.


Tabla 2-Aplicaciones del Paradigma VRMC SIT basados en TADMUS y aplicado al entrenamiento médico



Tabla 3-Resultados de VRMC/DARPA DARWARS





RESUMEN

Las audiencias recientes en el congreso de Washington DC sugieren que el número de pacientes con Estrés Post Traumático(EPT) y Lesión Traumática Cerebral (LTC) en el personal que fuera destinado a Irak y Afganistán ya supera los 50.000. En este cohorte más extenso,  resultan significativas las proyecciones de los casos de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La elevada incidencia de alteraciones vinculadas al estrés ha sobrepasado las capacidades asistenciales de la Administración de Veteranos. Basado en estas sombrías proyecciones es importante que se renueven esfuerzos e intereses en la prevención de las alteraciones por estrés a través de la educación y el entrenamiento combinados con métodos proactivos tales como el entrenamiento por inoculación del estrés y el fortalecimiento frente al mismo. Hacemos una revisión de nuestra experiencia tanto en los EE.UU. como en Europa aplicando los citados programas a las tropas antes de su despliegue a las zonas de combate.


Bibliografía

  1. MEICHENBAUM,D (1977).Cognitive behavioral modification: An integrative approach, New York; Plenum Press.
  2. WEIDERHOLD,BK, BULLINGER AH WIEDERHOLD,MD(2006).Advanced technologies in military medicine in MJ Roy(Ed), Novel approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder(pp 148-160).Amsterdam; IOS Press.
  3. WIEDERHOLD BK&WIEDERHOLD MD. Virtual Reality for Postttraumatic Stress Disorder and Stress Inoculation Trainining. J Cybertherapy Rehab 2008;1:25-35
  4. DRUCKMAN,D &SWEETS J(1988).Enhancing Human Performance: Issues, Theories and Techniques. Washington DCX: National Academy Press.Jelinek,P(2008=.Army halts use of new anti-blood loss product. Army Times, retrieved January 20, 2009 from http://www.armytimes.com/news/2008/12/ap_army_woundstat_1222308/
  5. KOHN L,CORRIGAN J, DONALDSON M (1999).Report by Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: To Err is human; Building a Safer Health Care System, Washington DC: National Academy Press.
  6. RICHIR S,VON LUBITZ D, LEVINE H,WOLFE E(2002q).Simulation, modeling and medical telepresence training: the role for civilian and military medical field operation readiness. Modelling and Simulation for Computer-aided Medicine and Surgery (MS4CM502), Rocquencourt, France, November 12-15.Accessed May 31, 2006 at http://www-rock.inria.fr/MS4CMS/MS/Richir.pdf
  7. LIU A, BHASIN Y,BOWYER M(2005).A haptic-Enabled Simulator for Crichothyroideotomy, Studies in Health Technology and Informatics, vol 111, pp 308-313.Amsterdam:IOS Press.
  8. MANTOVANI F,CASTELNUOVO G, GAGGLIOLI A&RIVA G(2003). Virtual reality training for healthcare professionals. CyberPsychoogy and Behavior, 6 (4),389-395
  9. KAUFMAN CR (2001). Case study: integrating trauma simulation into a surgical orientation. International Society and Conference Series on Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention (MICCAI),Utrecht, Netherlands, October 14, Accessed May 31, 2006 at http://www.simcen.org/mmvr2002/slides/mmvr%20-%20case%20study.pdf