lunes, 21 de octubre de 2013

1998 - Pie de Trinchera:La experiencia del Atlantico Sur



Dr. Eduardo C. Gerding



International Review of the Armed Forces Medical Services-15 September 1998-Vol LXXI 7/8/9





Antecedentes históricos
Se han reportado lesiones por frío desde los días de Alejandro de Macedonia. En marzo de 1780, el Dr James Thatcher, un médico que llevaba la cronología de la Guerra de Independencia de EE.UU escribía: "Nuestros soldados se encuentran en un estado deplorable pues necesitan ropa, mantas y calzado y, estas circunstancias calamitosas se ven acompañadas por la necesidad de provisiones"36. El Baron Dominique-Jean Larrey (1766-1842) quien fuera cirujano militar al servicio de Napoleón, publicó en 1812 la primera descripción del pie de trinchera. Describió el rol que tuvieron las lesiones causadas por el frío en la derrota del Ejército de Napoleón en Polonia en 1812.2,28

Baron Dominique Jean Larrey
http://es.wikipedia.org/wiki/Dominique-Jean_Larrey



Durante la Primera Guerra Mundial, el pie de trinchera representó el 3,02 por ciento de las bajas registradas en el Ejército francés. Durante la campaña italiana de 1943 la incidencia de esta patología entre las fuerzas francesas ascendió al 10 por ciento.19

Las lesiones por frío fueron de una considerable importancia militar durante la Segunda Guerra Mundial, especialmente en la Batalla de las Ardenas ( Diciembre 16 de 1944 a Enero 16 de 1945 ). Despues de la contraofensiva alemana, las bajas del Ejército de EE.UU se incrementaron en forma alarmante y durante varias semanas estas lesiones constituyeron el 50 por ciento de las bajas de combate. Las tropas de EE.UU sufrieron 92.000 casos de lesiones por frío. Figura 1. En 1951, durante la Guerra de Corea, se constataron 9000 casos de lesiones por frío.2

Durante el Conflicto de Malvinas, el 14 por ciento de las bajas se debieron a lesiones por frío no atribuibles al congelamiento (LFNC) también denominadas pies de trinchera.20 
Ingresos mensuales totales a hospitales en el continente Europeo durante la Segunda Guerra Mundial. Teatro de Operaciones 1944-1945 23
Definiciones 
La lesión por frío es un traumatismo producido por la exposición a bajas temperaturas y comprende entidades como el sabañón, el pie de trinchera, el pie de inmersión y la congelación.

Este tipo de lesión depende del grado de temperatura a la cual se encuentra expuesto el organismo, la duración de dicha exposición y los factores ambientales que pueden intensificar los efectos de dichos registros térmicos. En la población civil se registran casos esporádicos de lesiones por frío pero esta entidad es de una principal relevancia para el ámbito militar. 2

Uno de los factores más importantes en la producción de las lesiones por frío es la sensación térmica. Por ejemplo, una temperatura de 3ºC asociada a un viento de 10 millas por hora ejerce el mismo efecto sobre la piel desnuda que una temperatura de -17ºC con un viento de 1 milla por hora. 24

La lesión por frío no atribuible al congelamiento (LFNC) ó pie de trinchera se produce por la exposición prolongada a temperaturas que oscilan desde valores apenas por encima de la congelación hasta los 10ºC, un ambiente húmedo e inmovilización de los pies. Por ejemplo, caminar por terrenos pantanosos ó transpirar los pies dentro de unas botas impermeables. Al igual que en la congelación, el daño es mayor si existe fatiga, deshidratación, inmovilidad y un calzado apretado. Si bien estas lesiones se ven con mayor frecuencia en tiempos de guerra se han registrado recientemente algunos casos en pacientes de edad con alteraciones mentales ( Ramstead y col, 1980 ).

El congelamiento es el término utilizado para describir la lesión por frío resultante de la exposición a temperaturas por debajo del punto de congelación ya sea que se produzcan en tropas de tierra ( tipo terrestre ) ó en la tripulación de aeronaves ( tipo de grandes alturas ). 23

El pie de inmersión es un nombre alternativo del pie de trinchera y nos indica una lesión originada por la exposición prolongada de los pies al agua fría. Esto último se ha observado en la tripulación de balsas salvavidas anegadas. 29


Etiología

Factores etiológicos primarios
Tres factores han estado siempre presentes:

1) Frío húmedo

Este sin duda es el más importante de todos los factores. Los picos registrados en la Segunda Guerra Mundial siempre se produjeron a continuación de los períodos fríos y húmedos. 23
Las bajas temperaturas y la escasa humedad relativa ambiente favorecen el Proceso de congelación mientras que las temperaturas un poco más altas combinadas con humedad se asocian a la presencia del pie de trinchera.

2) Exposición prolongada en una posición relativamente inmovil

La noche del 30 de abril de 1982, las fuerzas británicas iniciaron el ataque sobre Las posiciones argentinas con un intenso fuego aéreo y de artillería. Como resultado de esto, los soldados argentinos (18-22 años de edad) inmovilizados en sus trincheras sufrieron una exposición prolongada al frío húmedo 5.

En las etapas finales del Conflicto, la Infantería de Marina argentina recibió 1000 proyectiles por hora provenientes de 54 bocas de fuego situadas al Oeste, fuego de 3-5 naves situadas al Norte y Sur aparte de ataques provenientes de la aviación y los helicópteros británicos. 35

3) Actividad física posterior a la exposición ambiental

En estos casos, después de la exposición los soldados tratan de caminar pero sus pies se encuentran fríos y adormecidos y experimentan la sensación de " estar caminando sobre algodones " . La combinación de esto último sumado a la rigidez de las articulaciones hace que la víctima camine con sus piernas separadas para conservar el equilibrio.

Factores etiológicos secundarios observados durante la Segunda Guerra Mundial 23

Actividad de combate:

Al iniciarse el combate se producía un incremento en los casos de pie de trinchera. El 50 por ciento de los soldados se lesionaban en su primera experiencia de combate.

Calzado adecuado:

Durante la ofensiva de Noviembre de 1944 el 80 por ciento de las bajas carecieron de un calzado adecuado.

Constricción de los pies y los tobillos por un calzado demasiado ajustado:

Los zapatos se sentían chicos pero esto probablemente se haya debido al edema. Las condiciones que obstruyen mecanicamente el flujo sanguíneo hacia las extremidades reducen el aporte del calor corporal 2.

Antecedentes de trastornos previos de los pies:

Estos antecedentes hacían que el soldado fuera "consciente de la importancia de sus pies" y por ende que solo el 20 por ciento de los mismos sufrieran lesiones de tercer grado en contraste con el 63 por ciento restante del grupo con lesiones similares.

El terreno

Las islas Malvinas tienen una superficie de 11.718 Km2 y se encuentran a 480 km al este de Río Gallegos (Argentina). El terreno es levemente ondulado y recoso con varias cadenas de montañas bajas (500-1000 m). Debido a la existencia de muchos lugares turbosos, el transporte terrestre es muy dificil hasta para vehículos de tracción en las cuatro ruedas. Un detalle singular de algunos lugares elevados son los ríos de piedra, largos campos de trozos angulares de cuarcita. La vegetación es baja, densa rica en arbustos y se halla en medio de un paisaje árido.

Las principales plantas son la hierba blanca (Cortaderia pilosa y la mutilla Empetrum rubrum).

Los bancos de turba crecen bajo las alfombra verdes de Astelia prunila (una especie de lirio). Alrededor de la costa y en algunas islas pequeñas puede observarse una cepa casi pura de hierba de copete (Poa flabellata). Una vez devorada por las ovejas esta hierba no vuelve a crecer. En las Malvinas, los vientos predominantes del oeste influencian sustancialmente la temperatura, la humedad y la nubosidad. La velocidad promedio de los vientos es de 26 km/h. Aparecen ventarrones cuatro veces al mes y se han registrado ráfagas superiores a los 120 km/h.

El promedio de precipitación pluvial es de 635 mm anuales que cae 16 a 21 días al mes con picos máximos en Diciembre y Enero 1.


La mayor parte de las operaciones militares en Malvinas se llevaron a cabo durante los meses de Abril a Julio con vientos fuertes permanentes 22

 
http://www.pbase.com/zulakitten/image/82785969

El admirable caso del Batallón de Infantería de Marina Nº5

(BIM5) durante el Conflicto de Malvinas

El 27 de abril de 1982 los médicos navales argentinos empezaron a constatar los primeros casos de pie de trinchera en el personal de Ejército apostado en Darwin y que eran asistidos en el Hospital Militar de Puerto Argentino. Fue una sorpresa para ellos pues, si bien habían leído acerca de esta patología, no la habían tenido en cuenta hasta entonces. La respuesta inmediata fue la distribución de 11 pares de medias por hombre.17 El coeficiente de reposición de la ropa interior fue casi de un 150% y de un 50 a 75 por ciento para el resto del equipo. Este Batallón recibía tres comidas diarias, una ración caliente y se preparaba mate y tortas fritas.

Un sobrepiso hecho de piedras colocadas cual losas permitía que el agua fría fluyera libre por debajo de las mismas.

Las piernas se colocaban dentro de tambores vacíos de 200 litros de JP. Los refugios se calefaccionaban con turba. Desde el mes de Mayo la ropa se secaba por la noche en un esquema de rotaciones 30. El BIM Nº5 compuesto por 707 hombres estuvo 71 días bajo fuego intenso y padecieron de un solo caso de pie de trinchera. Este último pertenecía a la compañía Nacar y fue evacuado a Río Grande donde se le amputó el dedo gordo del pie derecho 17.

Se registraron 245 casos de pie de trinchera el 27 de Mayo de 1982 entre los 10.000 miembros del personal del Ejército (2,44%). 169 fueron de la Isla Soledad 5

El General de División británico Nick Vaux tuvo palabras de elogio y a su vez experimentó un pesar por el desempeño de este batallón argentino de Infantería de Marina que combatió con valentía en Mount Tumbledown y en las afueras de Puerto Stanley.38 Aparte de los aspectos médicos, he mencionado el descollante accionar del BIM 5 porque tal cual hiciera referencia Lynn Ashby en su conocido artículo sobre Corregidor, " tendemos a olvidar que a veces la adversidad ayuda a generar un orgullo aún mayor que el éxito " 3

Casos de pie de trinchera entre el personal del Ejército argentino destinado en 1982 a la Isla Soledad durante el Conflicto de Malvinas. 5

Casos de pie de trinchera durante el Conflicto de 1982

Días promedios de exposición a condiciones adversas
Número de Casos
Fuerzas Argentinas 17
65
~290
Fuerzas Británicas 25
24
70
Batallón de Infantería de Marina Nº 5 (BIM5) 17
71
1


El General de División británico Nick Vaux tuvo palabras de elogio y a su vez experimentó un pesar por el desempeño de este batallón argentino de Infantería de Marina que combatió con valentía en Mount Tumbledown y en las afueras de Puerto Stanley 38. Aparte de los aspectos médicos, he mencionado el descollante accionar del BIM 5 porque tal cual hiciera referencia Lynn Ashby en su conocido artículo sobre Corregidor, "tendemos a olvidar que a veces la adversidad ayuda a generar un orgullo aún mayor que el éxito" 3

Calzado

Durante la Segunda Guerra Mundial y hasta el 31 de Diciembre de 1945, las fuerzas británicas que operaban en Bélgica y Holanda presentaron solo 44 casos de pie de trinchera. Las tropas de EE.UU padecieron no obstante muchos más casos. Una de las posibles causas de esta diferencia era que el calzado británico estaba diseñado y construido de forma tal que las orejas delanteras del calzado se aproximaran entre sí antes de que se anudara el mismo y por ende no resultaba constrictivo. Existía además una política estricta en cuanto a rotación de la tropa y este recambio se daba antes de que se produjera alguna lesión importante 23. A pesar de esto último, las botas utilizadas por los británicos durante el Conflicto de Malvinas fueron blanco de fuertes críticas. 25 El Sargento de Regimiento David Chisnell de los Royal Marines declaró que "las botas que habían resultado adecuadas para el círculo Artico nos ocasionaron pie de trinchera en el Atlántico Sur" 38.

Las botas militares argentinas se fabrican de acuerdo a las normas del Instituto Argentino de Normatización (IRAM) (IRAM-DEF D 8701, 8702, 8705, 8706 y 8707) las cuales se basan a su vez en las pautas de la Organización Internacional de Normatización (ISO). A pesar de esto, parecería observarse a nivel mundial una cierta brecha tecnológica entre las botas militares y el calzado deportivo. Las normas del calzado británico y de EE.UU no toman en cuenta el hecho de que la bota militar debe poder sacarse con rapidez. Los soldados han usado reiteradamente esta excusa para justificar no haberse cambiado sus medias mojadas durante el combate.

La bota militar debe poder proveer de sostén al pie, al tobillo y al sector inferior de la pierna en la posición deseada y redistribuir las cargas corporales de tal forma que facilite la carrera y brinde a su vez confort y protección.

La fabricación de una bota militar de acuerdo a las nuevas tecnologías puede llegar a incrementar el costo de la misma. No obstante, en el teatro de operaciones la posible reducción de las bajas en el orden de un 25-45 por ciento compensará con creces dichos costos. 33

El entrenamiento militar en un clima frío

1. La experiencia en Malvinas

Los Royal Marine Commandos dirigidos en 1982 por el Teniente Coronel Nick Vaux apenas retornaban de un entrenamiento en el clima frío de Noruega cuando se les ordenó "marchar rápidamente" al Atlántico Sur. Estos hombres estaban entrenados y equipados para operar en climas fríos.

Probablemente este no haya sido el caso de la mayoría de los conscriptos argentinos muchos de los cuales provenían de provincias norteñas con un clima benigno.

El Capitán de Fragata Cirujano RN Marsh declaró que "las condiciones en tierra eran ideales para la producción de lesiones no congelantes". 25  Según Richards, en Malvinas "era difícil mantenerse caliente e imposible permanecer seco". "A la tropa que portaba pesadas mochilas les llevaba hasta 4 horas poder recorrer una milla"; " difícilmente las condiciones pudieron haber sido peores " 34

2. El Test de Combate de la Infantería de Marina de EE.UU

Se ha postulado que las Pruebas de Aptitud Física (de tres etapas) del US Marine Corps constituyen un buen mecanismo de detección inicial para determinar la aptitud del combatiente antes de que el mismo sea destinado a un teatro de operaciones en zona fría.

Los rusos tienen probablemente uno de los programas de preparación más sofisticados y mejor organizados del mundo en el cual cada unidad le dedica varias horas semanales al entrenamiento físico intenso 13,37


Requerimientos nutricionales
Según la vieja medicina Aria...Nunca deberá saltearse la comida de la mañana cuando el clima sea frío y seco. Deberán consumirse especialmente los alimentos agrios, picantes y salados. El cuerpo deberá untarse con aceite. En esta época del año, y antes del baño, es especialmente recomendable el ejercicio físico. Son muy convenientes el trigo, el azúcar cruda, el arroz, la masa, la carne, los granos nuevos, el sésamo y los masajes corporales. Deberán aplicarse al cuerpo azafrán y puches de harina de maíz. La vestimenta deberá ser abrigada. 36

Los soldados con una severa desnutrición proteica (DP) presentan un retraso en la neovascularización, en la proliferación de los fibroblastos, en la síntesis del colágeno y en la remodelación de las heridas. Los factores locales tales como el edema asociado a la hipoalbuminemia y a las deficiencias de macronutrientes contribuyen también a que se produzca una cicatrización deficiente. Aún existiendo un estado de inanición total se observa una síntesis endógena que, durante las primeras etapas de cicatrización de las heridas, sirve para la formación del colágeno. En las DP la cicatrización de las heridas se conserva a pesar de existir un balance nitrogenado negativo. 4,7,21

Durante el Conflicto de Malvinas, las raciones del Ejército Argentino carecieron de calorías pero poseían una elevada composición de hidratos de carbono (COH). Esto último pudo observarse sobre todo en la isla Gran Malvinas donde se registraron tres muertes por desnutrición.

En el hospital de Puerto Argentino se internaron 14 casos de desnutrición, la mayoría de los cuales provenían de la Isla Soledad: 13 correspondían al Ejército Argentino y 1 a la Infantería de Marina 9. Para tener una idea de los requerimientos calóricos de un combatiente digamos que la ración diaria denominada Meal-Ready-to-Eat (MRS)  (Comida Lista para Consumir) de las Fuerzas Armadas de EE.UU proveen de 3600 kcal y contienen los nutrientes necesarios para la tropa segun las Pautas Nutricionales para las Raciones Operativas (Journal of the American Dietetic Association-Vol 890-Nº3, Mar 1989, p 409). Los SEALS de la Armada de EE.UU tienen un consumo energético de 3886 ±73 kcal/d (15,7 ± 0,2% de proteínas, 42,9 ± 0,6 COH y 41,2 ± 0,5% de grasas Am J Clin Nutr 1988;48: 1316-23). El personal embarcado de la Royal Navy consume 3750 kcal diarias de las cuales el 42% proviene de las grasas (17% son grasas saturadas) y 9% de azucares incorporados (J Roy Nav Med Serv 1987; 74:240-32). Los buzos de la Armada de EE.UU. ingieren 2800-3600 kcal (17 ± 1% de proteínas, 40 ± 2% de COH y 32 ± 2% de grasas) (Undersea Biomedical Research-Vol 15-Nº2, 1988).

Fisiopatología

1. Susceptibilidad de los tejidos al frío

Los nervios y el músculo estriado son altamente sensibles; la piel, la fascia y el tejido conectivo son muy resistentes pero no tanto como los tendones y el hueso compacto. Los vasos sanguíneos son altamente susceptibles a las lesiones lo cual determina una fuga de plasma hacia los tejidos circundantes.

Estas diferentes resistencias han permitido constatar tanto en animales como en humanos expuestos al frío la presencia cutánea de gangrena sin necrosis. 2

2. Mecanismos propuestos


Los mecanismos propuestos para la formación del pie de trinchera comprenden



  1. Daño axonal directo, 
  2. Isquemia y 
  3. isquemia/ reperfusión 20 . Los estudios realizados in vivo con las patas traseras de conejos han demostrado que se comprometen principalmente las fibras largas mielinizadas.
La lesión nerviosa comienza en sentido proximal. El sitio inicial de la lesión se encuentra en la interfase frío- caliente. Se piensa en la isquemia dérmica tanto de las lesiones térmicas por calor como frío participan los productos de degradación del ácido araquidónico.

Puede demostrarse en forma experimental el incremento de la sobrevida tisular con conservación de la microcirculación dérmicas al utilizarse agentes anti-prostaglandinas e inhibidores del tromboxano A2 tales como el Aloe vera 10,26


Manifestaciones clínicas

La siguiente es una descripción minuciosa del pie de trinchera queexperimentaran los soldados británicos en Malvinas según el relato del Capitán de Fragata Cirujano F St C Golden:

"La mayoría de los asaltos implican períodos de intensa actividad entremezclados con una relativa inactividad. La ropa utilizada por el combatiente debe obviamente permitir la realización libre de los movimientos requeridos para la lucha. En estos casos siempre fluye adrenalina por nuestro cuerpo y por ende existe una acentuada vasoconstricción periférica. Como consecuencia de esto último, las temperaturas tisulares periféricas tienden a descender en forma considerable.
Después de la captura de Two Sisters se vieron obligados a defenderse de un contrataque. Nuevamente un período de relativa inactividad física seguido de un elevado flujo de catecolaminas. Unas pocas noches después, Two Sisters fue seguido del asalto a Sapper Hill. El clima cambió dramaticamente y se vieron una vez más sin bolsas de dormir y en medio de una noche amargamente fría. Fueron obligados a caminar toda la noche describiendo la figura de un ocho de forma tal de mantenerse calientes".

Resumiendo, todos experimentaron pies fríos y húmedos la mayor parte de los 24 días que duró la campaña. El adormecimiento de los pies comenzó después de los 7-10 días.

Por la noche y estando dentro de sus bolsas de dormir el adormecimiento era seguido de una sensación similar a descargas eléctrica
que iban desde los dedos hacia las piernas. En algunos casos, el dolor era lo suficientemente intenso como para mantenerlos despiertos.
A la mañana siguiente al tener que acarrear pesos el dolor se tornaba insoportable durante los primeros 5-10 minutos pero cedía para ser reemplazado nuevamente por el adormecimiento al volverse a exponer al frío. Algunos soldados, especialmente aquellos que habían experimentado dolores nocturnos severos, presentaban por la mañana sus pies tan hinchados que tenían dificultad en colocarse las botas. Si por algún motivo habían dormido con las botas puestas tenían inconvenientes para atarse las mismas. Los 70 casos más severos fueron evacuados al buque hospital Uganda "

"El area de dolor, adormecimiento y parestesias se propagaba lentamente en sentido proximal. Muchos de ellos recien se dieron cuenta de que tenían un problema cuando fueron embarcados de regreso a casa. La sensibilidad fue recuperándose gradualmente durante el viaje de regreso.Muchos tuvieron una recuperación completa para cuando el Canberra llegó a puerto ó para el final de sus licencias a comienzos de Septiembre " 25. Figura 2.


Estadíos del pie de trinchera
Días a meses

Estadío
Síntoma
Color
Pulso
Prehiperhémico
Indoloro y Anestesiado (como caminando sobre algodones)
Cereo
Ausencia
Hiperhemico
(2-5 hs después de sacarse la bota)
Dolor Calor
Relleno
Saltón
Posthiperhemico
Pies frios Hipertricosis


Figura 2


Debemos tener presente además que existen evidencias que señalan que el stress térmico que se presenta en diversos medios laborales pueden afectar negativamente los diversos aspectos del comportamiento y desempeño humanos 15

Grados de severidad

Al igual que con las quemaduras, el pie de trinchera puede dividirse en Primer, Segundo y Tercer grados. El pie de trinchera de segundo grado presenta: 
  • Ampollas, 
  • Edema, 
  • Equimosis en las superficies que soportan peso y 
  • Parestesias.
El pie de trinchera de Tercer grado tiene 
  • Estando colgando los pies adquieren un aspecto cianótico y 
  • Gangrena. 
Durante el Conflicto de Malvinas el Hospita Naval Puerto Belgrano utilizó la siguiente clasificación: 
Grado 2: Equimosis, 
Grado 3: Ampollas, 
Grado 4: Momificación y 
Grado 5: Todas las anteriores más supuración.

El mejor indicador pronóstico es el grado de compromiso de los nervios periféricos (Ungley et al, Br J Surg 33, 17, 1946).


Pie de Trinchera-Grado avanzado
 (Gentileza del CFME Héctor Campos, División Cirugía del Hospital Naval Puerto Belgrano)

Conflicto de Malvinas-Experiencia en el tratamiento del pie de trinchera con la cámara hiperbárica en el Hospital Naval de Puerto Belgrano.

Se trataron 57 pacientes 18-22 años de edad, todos de Infantería. 23 eran Grado 1, 19 eran Grados 2 , 3 y 4 y 15 fueron Grado 5. No pudieron recibir un tratamiento de recalentamiento previo dado que el 32% arribó al Hospital una semana después , el 41% después de un mes y el 26% más de un mes después.

34 pacientes (19 de Grados 2, 3 y 4 y 15 de Grado 5) fueron tratados mediante la cámara hiperbárica. Se los presurizó a tres atmósferas respirando oxígeno al 100% durante una hora.

Los resultados fueron:
  1. El área necrótica estaba mejor delimitada y permitió menos amputaciones (10 pacientes).
  2. No se requirió amputación en 23 pacientes.
  3. Un paciente falleció como resultado de una severa desnutrición (1)

Secuelas

Durante el invierno de 1943-1944, los médicos del Ejército de EE.UU trataron 351 casos de pie de trinchera. Luego de 60 días de hospitalización el 17 por ciento no pudo regresar al combate 14

1. Compromiso del sistema nervioso periférico
Al existir un compromiso nervioso, tiende a comprobarse una hipersensibilidad permanente al frío así como anestesia, hiperestesia y trastornos en la estructura ósea del pie 24.

Cuando concluyó la denominada Operación Corporate, se realizó un examen médico de un grupo de Royal Marines tomados al azar. Dicho examen se efectuó en el Instituto de Medicina Naval. Pudo comprobarse que muchos habían sufrido un proceso de desmielinización de los nervios plantares laterales de uno ó ambos pies 25



2. Compromiso de la circulación periférica

Estudios pletismográficos y de termografía infrarrojo realizados en soldados británicos evidenciaron una sensibilidad residual al frío. Al ser estimulados con temperaturas moderadamente frías evidenciaron un marcado vasoespasmo.

En comparación con el grupo testigo, la vasoconstricción fue relativamente resistente al recalentamiento. De aquí surgió el interrogante de si a esta tropa se la podía asignar nuevamente o no a un teatro de operaciones de bajas temperaturas 25

Se estudiaron 32 soldados argentinos que estuvieron afectados de pie de trinchera cinco años después de haber experimentado dichas lesiones. La comparación de las curvas de recalentamiento utilizando termografía infrarroja reveló que todos los pacientes tenían un recalentamiento defectuoso pero no fue posible determinar si el mismo era previo ó consecuencia del pie de trinchera


3. Compromiso óseo

Pueden observarse las típicas deformidades óseas. Desaparecen los arcos longitudinal y transverso de los pies. El dedo hallux se contrae en semidorsiflexión.

4. Piel

En el pie de trinchera de Tercer grado, la muda de la epidermis (que se presenta encogida y gangrenosa cual capullo) exterioriza una piel rosada y sensible cual pie de bebé.

Tratamiento
a) Manejo de la emergencia 18

  • Saque al paciente del entorno hostil
  • Saquele todas las prendas que puedan ejercer compresión tales como las botas y las medias.
  • Eleve los pies a los efectos de reducir el edema
  • No es conveniente que el paciente fume
  • En el tratamiento del pie de trinchera, es esencial refrescar y no calentar los pies 29
  • Las ampollas grandes deben cubrirse con una gasa seca que no apriete
  • Debe administrarse un refuerzo de vacuna antitetánica

b) Manejo hospitalario

  • El paciente debe guardar reposo en cama hasta que el edema haya desaparecido ó las ampollas se hayan secado.
  • Todas las lesiones deben quedar expuestas al medio ambiente que deberá estar entre los 21 y 23ºC
  • Deben realizarse curaciones diarias de las lesiones con una solución antiséptica suave.
  • Debe realizarse el debridamiento superficial de las ampollas rotas ó del tejido necrótico.
  • Se desprenden las escaras que supuran y se extraen las uñas que se encuentran parcialmente desprendidas.
  • Los pacientes con pie de trinchera de Tercer grado deben recibir antibióticos hasta que sus lesiones hayan secado.
  • Siempre en primera instancia, se implementa dentro de lo posible una política asistencial de "esperar y ver que sucede" 29
  • Rara vez estan indicadas las amputaciones de urgencia excepto en los casos infrecuentes en donde existe una gangrena húmeda y sepsis generalizada.

El miembro no está preparado para ser amputado hasta tanto la escara no se haya separado de los tejidos normales a través de un crecimiento interno del epitelio.


Consideraciones especiales

Naftidrofuryl
Practicamente todos los efectos nocivos de la serotonina ( 5-HT ) en el sistema vascular se encuentran mediados por un subtipo de receptor de 5-HT2 .

El naftidrofuryl mejora el metabolismo aeróbico de la glucosa a través de la acción de la succinodehidrogenasa y corrige el suministro sanguíneo y el daño isquémico de la pared vascular mediante el bloqueo específico de los receptores del 5-HT2 sin por ello afectar al lecho circulatorio general.

Por ende, el naftidrofuryl parecería ser un anticonstrictor y no un vasodilatador.

Esto determina que ejerza un efecto específico y carezca de efectos secundarios tales como la hipotensión ó el fenómeno de robo. 39 En Corea, el uso de vasodilatadores para el tratamiento de las congelaciones no demostró ser de utilidad. 2


No obstante y según una comunicación personal los pacientes argentinos recibieron en las etapas iniciales del pie de trinchera 600 mg/día del oxalato de naftidrofuryl (Iridus Forte- Laboratorio Hoescht Marion Roussel), complejo vitamínico B y en algunos casos específicos ampicilina y dicloxacilina. Hasta ahora no se han publicado estudios al respecto. 

 
Cámara hiperbárica

Basados en los trabajos experimentales de Okuboye y col del Departamento de Cirugía de la Universidad de Manitoba, la División Quirúrgica del Hospital Naval Puerto Belgrano trató 39 pacientes con la cámara hiperbárica cuyos resultados se muestran en la Figura 4. 8,27
FIGURA 4
Se ha postulado que la administración de oxígeno hiperbárico a tres atmósferas absolutas incrementa 20 veces el contenido plasmático de oxígeno mejorando así la oxigenación de aquellos tejidos afectados de una viabilidad precaria. 27 En la Figura 5 pueden apreciarse los fallecimientos por pie de trinchera acaecidos en Argentina entre 1981 y 1995. 16 
FIGURA 5
 
Prevención del pie de trinchera

1. Consideraciones generales

  1. El paciente no debe beber bebidas alcohólicas ni fumar. Deberá evitar los medicamentos que contengan ergotamina pues producen vasoconstricción.
  2. Piel: La piel deberá estar limpia y las uñas recortadas. Deberán tratarse los problemas de sudoración 11
  3. Medias: Deberán utilizare medias secas. Siempre debe llevarse una cantidad extra de medias y plantillas. Si las medias llegaran a humedecerse deberán cambiarse lo antes posible. Recuerde el viejo adagio: " mantengase caliente, seco y en movimiento ! "
  4. Botas: Las botas deberán ser impermeables y en caso de que se mojen dejarlas a secar toda la noche. No utilice calzado que le apriete los pies. La bota debe estar aislada en la región de los dedos del pie, en la capellada, en el talón y el tobillo.
  5. Posición: Evite en lo posible adoptar una postura incómoda durante un tiempo prolongado. Mantenga en movimiento a los dedos del pie.

2. Utilización de indumentaria de varias capas

Esto significa simplemente que nos conviene más utilizar prendas fabricadas con varias capas delgadas que aquellas elaboradas solamente con una ó dos capas gruesas. Las capas múltiples conservan mejor el calor corporal.

Los buenas indumentarias utilizan tres tipos básicos de capas. La capa interna normalmente es liviana y conserva la piel seca.

Es fundamental que la humedad pueda desplazarse a traves de la tela (proceso de wicking). Nada nos hace tiritar tanto como una indumentaria húmeda pegada al cuerpo. Sobre la capa fina deben utilizarse otras capas aislantes que conserven el calor corporal. La capa más exterior, cual caparazón, debe protegernos a su vez de los elementos.

Aparte de la capa interna, el resto de las mismas deben ser confortables y adaptarse libremente al cuerpo. 


3. Características de las indumentarias de alto rendimiento

Las caracteristicas de las indumentarias de alto rendimiento estan basadas en :

  • La capacidad de wicking
  • El tiempo de secado
  • La eficiencia térmica
  • El ajuste y confort de la prenda
  • El uso a largo plazo.

El término wicking es un invento de la industria de las indumentarias de uso deportivo. El término proviene de la forma en que el pabilo (wick) extrae y transporta el aceite proveniente de la cisterna de la lámpara.

Los tres métodos de wicking son: 
  
  1. La capilaridad , 
  2. La transmisión del vapor  
  3. El esparcimiento.

Con frecuencia se confunde el wicking con la transmisión del vapor. La transmisión del vapor se basa en la trama abierta del tejido y la naturaleza no absorbente de sus fibras. Dichas características permiten que el vapor saturado de humedad pase a través de las fibras.


El esparcimiento funciona por un proceso de simple química: las moléculas de agua se mantienen unidas por fuerzas que las atraen entre sí. También se ven atraídas hacia las moléculas de los cuerpos sólidos. Si una gota de agua sube a través de un sólido es porque la atracción entre sus moléculas es mayor que la atracción existente entre ellas y el sólido. Por otro lado si se esparce es porque se da la situación inversa: las moléculas se encuentran más atraídas hacia el sólido que entre sí.

En el primer caso, el agua fluirá a través de las fibras del elemento sólido yendo desde las zonas húmedas hasta las áreas más secas hasta disiparse totalmente. 





4. Las diferentes fibras




Las fibras naturales como la lana, la seda y el algodón absorben y retienen la humedad. Al ejercer una actividad física estas fibras se tornan húmedas y pegajosas y el calor corporal resulta insuficiente para secarlas. Figuras 7 y 8. Las fibras sintéticas ofrecen un mejor aislamiento pues transportan el agua a través de las fibras ( wicking ) y experimentan un secado más rápido.

Propiedades del poliestero

El poliestero (de núcleo hueco) es una fibra hidrofóbica ó repelente del agua. Por este motivo el poliestero retiene con frecuencia las manchas y los olores y repelen el agua del lavado. La humedad tiende a trepar por la superficie del poliestero (que no ha sido sometido a un tratamiento especial) porque las moléculas de agua se ven atraídas más entre sí que hacia las moléculas de la fibra. 



Propiedades del Capilene(R)

  1. Absorbe el 5% de su peso en agua
  2. Se encuentra unido quimicamente al poliestero y por ende no se separa o diluye.
  3. El poliestero con Capilene(R) actúa por esparcimiento. El agua se esparce por dicho material en microsegundos y permanece en cambio en el polipropileno.
  4. Un acabado antimicrobiano inhibe a las bacterias causantes del mal olor y amplía el número de días que puede usarse la ropa interior sin tener que lavarla.
  5. Se desprende de las grasas después de un solo lavado en tanto el polipropileno conserva un 34% de grasa.
  6. Es fácil de limpiar, puede ponerse en el lavarropas y en el secarropa y no requiere de un cuidado especial.
  7. Practicamente no encoge.
  8. El Capilene se conserva suave y flexible.


Como actúa el Capilene(R) 

En el poliestero con Capilene
(R) la superficie de las fibras sufre una transformación química que las torna hidrofólicas.

En cada fibra de Capilene
(R) existe una capa delgada de moléculas hidrofóbicas que rompen la tensión superficial y atraen las moléculas de agua. En tanto que el núcleo hidrofóbico las repele. La combinación de las fuerzas hidrofóbicas e hidrofílicas determina la transferencia de las moléculas de agua hacia la fibra sin que por ello se empape el núcleo de poliestero.

La presión de vapor se desplaza de un área de alto calor y humedad a un área de bajo calor y humedad. El calor corporal actúa como un catalizador desplazando la humedad corporal hacia una atmósfera más fría y seca. 

Hydrofil
(R)

El Hydrofil es una fibra que absorbe la humedad de forma muy similar al algodón pero seca un 50% más rápido que este.

Esto significa que las fibras actúan cual esponjas extrayendo el agua de las botas pero una vez que reciben la misma la esparcen de tal forma que se seca rápidamente. El hilado de Hydrofil
(R) funciona mejor cuando se lo coloca por fuera de un sistema de doble fibra. De esta manera lleva la humedad a través de la primera fibra y luego pasa al Hydrofil(R) donde se " desabsorbe ".

Las medias se fabrican con poliestero por dentro (el cual no absorbe la humedad) que entra en contacto con el pie e Hidrofyl
(R) en el exterior. En las medias de lana más abrigadas, el hilado de Hydrofil(R) se coloca entre la lana de forma tal que el Hydrofil(R) absorba y desabsorba la humedad antes de que sea absorbida por la lana. Las medias de lana e Hydrofil(R) denominadas " BTU " están compuestas por un 75% de lana pre-encogida y un 25% de Hydrofil(R). Dicho par pesa 267 gramos.


Aislamiento del calzado


El calzado Thinsulate(R) Tipo B absorbe menos del 1% de su peso en agua y provee dos veces más abrigo que la espuma, el fieltro ó la pelusa.

Se dispone en la actualidad de tres pesos de Thinsulate de aplicación en el calzado: 200, 400 y 600 gramos.

La aislación para calzado Thinsulate Ultra
(R) provee la última palabra en cuanto a protección para el desempeño en ambientes fríos. Los fabricantes de dichas botas utilizan no menos de 400 gr de Thinsulate
(R).

La aislación Thinsulate(R) Tipo B esta diseñada para conservar el calor corporal mientras soporta compresiones moderadas. Las fibras absorben menos del 1% de su peso en agua y conservan su aislamiento en medios húmedos.

El Thinsulate(R) de ultra aislamiento provee de un aislamiento máximo y está compuesto por un 55% de poliestero y un 45% de poliolefina. Es altamente flexible y está diseñado para ser utilizado donde se requiera de una aislación de la media suela.



Apéndice:

Isla de Corregidor: Es una isla rocosa situada a la entrada de la Bahía de Manila al sur de la Provincia de Bataan en Filipinas. Allí durante la Segunda Guerra Mundial, el Teniente General Jonathan Wainwright y sus fuerzas repelieron el ataque japones durante 27 días hasta que el 6 de Mayo de 1942 fueron obligados a rendirse al Teniente General Homma Masaharu. Las islas se retomaron recién en 1945.

Meollado (Spun yarn): Es un cabo delgado constituído por 2 ó 3 filásticas colchadas. Las filásticas son los hilos con los cuales se forman los cabos y las jarcias.

El meollado se denomina de fábrica cuando el cáñamo con que se hace es nuevo y contrahecho cuando es viejo que es el caso más frecuente.





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